Пероральные контрацептивы

Пероральные контрацептивы, или гормональные противозачаточные препараты, являются новым достижением фармакодинамической гормонотерапии.

Регулирование деторождаемости - проблема, занимающая в равной степени и экономистов, и социологов и, естественно, представляющая первостепенный интерес для врачей.

Гормональные контрацептивы больше других противозачаточных средств щадят здоровье женщины. Это не означает, однако, что они не оказывают побочного действия. Напротив, эти вещества именно в силу своей гормональной природы далеко не безразличны для организма. Выделяют токсичные, психоневрологические, гормональные, гематологические и аллергические побочные действия пероральных контрацептивов.

Из токсических побочных явлений наиболее часты гепатотоксические эффекты. Специальные исследования показали что у 6,2 - 13,3% женщин, систематически пользующихся пероральными контрацептивами, отмечены нарушения функции печени по показателям тимоловой и бромсульфофталеиновой проб, а также по активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Нарушается экскреторная и желчеотделительная функции печени. В этой связи описываются отдельные случаи холестатической желтухи и тяжелых токсических гепатитов.

Вполне понятно, что систематическое введение гормональных препаратов прежде всего дискоординирует гормональную сферу. Побочные явления в самой половой сфере выражаются появлением маточных кровотечений (3,1%), снижением полового влечения (12,9%), нагрубанием молочных желез или нарушением лактации (в случаях приема гормональных контрацептивов кормящими женщинами). Главным же побочным действием является угнетение и атрофия яичников при длительном применении гормональных контрацептивов. Прием таких средств на протяжении примерно двух лет вызывает дегенеративно-атрофические изменения; вес яичников снижается при этом на ¹/₃. Это побочное действие ввиду необратимости наиболее опасно для женщины. Еще больше опасения вызывают дисплазии эпителия шейки матки, хронические цервициты и подозрительные на рак шеечные мазки. Описаны 4164 наблюдения над женщинами, применявшими гормональные контрацептивы на протяжении 2-3 лет. Частота подозрительных шеечных мазков у них составляла 3,36%, преинвазивный рак был выявлен в 0,96% случаев.

Наряду с этим гормональные контрацептивы могут нарушать и функции других эндокринных желез, в первую очередь надпочечников. Длительный прием пероральных контрацептивов сопровождается заметным повышением уровня стероидных гормонов в крови; возрастает выделение альдостерона, что дезорганизует водно-минеральный обмен. В результате всего этого надпочечник постепенно истощается, развивается его хроническая недостаточность с характерными биохимическими сдвигами и гиперпигментацией. Иногда наблюдается гиперинсулинемия, связанная с длительным возбуждением поджелудочной железы и очаговая гиперплазия щитовидной железы.

Часто (10% случаев) применение гормональных контрацептивов сопровождается мигренеподобными головными болями, тошнотой и рвотой. Установлено, что этот псевдоопухолевый синдром - результат повышения внутричерепного давления, подробности генеза которого не выяснены. Отмечается и головокружение в сочетании с нистагмом, отражающее поражение вестибулярного аппарата. При помощи специальных методов исследования нистагм удается обнаружить даже через год после прекращения приема контрацептивов. Описаны невриты зрительного нерва, в двух случаях закончившиеся потерей зрения. Из периферических явлений часто отмечают непостоянные боли в ногах и малом тазу.

Существенным побочным действием гормональных контрацептивов является их влияние на психику. Психические нарушения проявляются изменчивостью настроения, ажитацией, бессонницей, депрессией, суицидальными попытками. Они наблюдаются, по данным разных авторов, у 5-17% женщин, систематически принимающих контрацептивные препараты. Специальные наблюдения с плацебо четко показали, что симптомы нарушения психики при применении оральных контрацептивов зависят от свойств самих препаратов, а не от исходного состояния пациента. Наиболее тяжелым побочным действием является депрессия, которая становится тем более выраженной, чем длительнее применяются пероральные контрацептивы.

Установлено, что частота и выраженность депрессивных состояний прямо зависят от содержания гестагенов в препарате. По этому признаку гормональные контрацептивы делятся на 3 группы: 1) с большим содержанием гестагенов (ановляр, коновид, провеет, вилидан), 2) со средним содержанием гестагенов (гиновляр) и 3) с малым содержанием гестагенов (ортоновин, С-квенс, овулен и распространенный в нашей стране инфекундин). Депрессивные состояния часто развиваются и более глубоки при использовании препаратов первой группы, причем увеличение длительности приема учащает наступление депрессий. Тяжелые головные боли, депрессивные состояния и невриты часто вынуждают отменять пероральные контрацептивы. Прямая зависимость описанных явлений от приема контрацептивов доказывается исчезновением патологических симптомов (в том числе невритов зрительного нерва) сразу после отмены препарата.

Исходя из сказанного, многие авторы считают пероральные контрацептивы противопоказанными для женщин, страдающих психастенией, истерией, эпилепсией или имеющих в анамнезе послеродовые бреды или психозы.

Опасно побочное действие контрацептивов на свертывающую систему крови. Под влиянием гормональных контрацептивов угнетается фибринолитическая и стимулируется свертывающая система крови. Это выражается замедлением гидролиза фибриногена, увеличением абсолютного количества тромбоцитов и повышением их способности к агглютинации. В последнее время обнаружено также повышение уровня липопротеинов, триглицеридов и нарастание холестеринемии. Все это создает условия для образования тромбов. Авторы, изучавшие побочные действия гормональных противозачаточных средств, указывают, что у женщин, принимавших их, тромбофлебиты развиваются в 3-4 раза чаще, чем у тех, что не пользовались ими. Тромбоз поражает не только поверхностные и глубокие вены, но и жизненно важные артерии.

Сравнительно часто наблюдается тромбоз церебральных и венечных сосудов (причем в нескольких случаях со смертельным исходом), тромбоз внутренней сонной артерии, челюстной артерии, сосудов брыжейки и эндометрия. Возможно, что тромбозу артериальных сосудов способствует развитие так называемого синдрома Токаясо - аортита и артериита крупных сосудов. Некоторые авторы сообщают о неравномерном утолщении интимы и гладкомышечного слоя артериальной стенки. Многие указывают, что среди женщин, систематически принимавших пероральные контрацептивы, смертность от эмболии сосудов легких и головного мозга в 8 раз превышает смертность от тех же заболеваний у женщин, не принимавших эти препараты. К тромбоэмболическим осложнениям, связанным с приемом гормональных контрацептивов, относятся также (как редкий вариант) тромбоз печеночной вены и так называемый синдром Будд-Хиары. Последний характеризуется появлением эпигастральных болей, умеренной спленомегалии, асцита, желтушности, отека ног, повышенной вязкости крови. Он, как правило, приводит к смерти.

Возможно, что частоте эмболии способствует ярко выраженная при приеме гестагенных контрацептивов тенденция к повышению артериального давления.

Артериальное кровяное давление начинает возрастать (по некоторым данным - в 28,3% случаев) в конце второго или начале третьего месяца применения веществ, тормозящих овуляцию, и поднимается в среднем со 130/80 до 160/100 мм рт. ст. Существенно, что в это время обнаруживается достоверное повышение концентрации ангиотензиногена в крови. Выявлено также и повышение активности ренина в крови. После отмены препаратов артериальное давление, как правило, нормализуется.

Аллергические побочные действия - фотодерматиты, ревмоподобные синдромы с серологическими изменениями и преходящая отечность - описываются редко.

Установлено ухудшение состояния у женщин, страдающих ревматизмом, что проявляется возобновлением болей в мышцах и суставах, появлением признаков синовита и увеличением скорости оседания эритроцитов.

Частым побочным действием контрацептивов является повышение аппетита и прибавки в весе. Для препаратов, содержащих производные нортестостерона, это может быть связано с его анаболическим эффектом.

В последнее время изучены данные систематического многолетнего применения пероральных контрацептивов сравнительно большой группой (3179) женщин в возрасте 28-50 лет. При этом обнаружено такое побочное действие, как вульвовагинальный кандидоз. Максимум грибковых поражений (42,1%) наблюдается после четырехлетнего систематического Приема оральных контрацептивов. Предполагают, что развитие кандидоза в этих случаях зависит от увеличенной продукции и депонирования гликогена в слизистой оболочке влагалища и вульвы под влиянием прогестинов. Подтверждает эту точку зрения то обстоятельство, что у женщин, принимающих оральные контрацептивы, излечение кандидозов не наступает даже при назначении массивных доз нистатина.

Следует обратить внимание на тот факт, что гормональные контрацептивы - это препараты, рассчитанные на очень длительный (нередко на годы) и систематический прием. Значительная часть побочных явлений (тошнота, рвота, головная боль, головокружение, кровотечения, псевдоаменорея) наблюдается только в первые 2-3 месяца приема. Другие более тяжелые, проявляются и нарастают в меру удлинения времени применения этих препаратов. Отсюда практический вывод о необходимости постоянного врачебного контролирования состояния здоровья женщин, принимающих гормональные контрацептивы, регулирования, отмены и нового назначения их.

Большое количество побочных влияний вызвало некоторое разочарование в пероральных контрацептивах, которые все же являются лучшими из имеющихся противозачаточных средств. В последнее время появились препараты (бисекурин-1 и бисекурин-2, секвенц- биосистон, норбиогест) с уменьшенным содержанием гормональных компонентов. Сохраняя контрацептивные свойства, они дают заметно меньше побочных эффектов.