б) Средства, влияющие на свертывание крови

Известно большое количество факторов, входящих в свертывающую систему крови. Однако для объяснения действия лекарственных препаратов, применяемых при нарушениях свертывания крови, достаточно указать лишь основные факторы (рис. 24). Одним из факторов свертывания крови является протромбин, который образуется в печени при участии витамина К. В крови протромбин под влиянием ряда факторов, в частности тромбопластина и ионов кальция, переходит в тромбин. Под влиянием тромбина фибриноген (белковое вещество) превращается в нерастворимый фибрин. Нити фибрина и составляют основу сгустка крови (тромба).

Рис. 24. Схема действия антикоагулянтов и фибринолитических средств

Вещества, способствующие свертыванию крови

Вещества, способствующие свертыванию крови, применяются для остановки кровотечений. Все эти вещества либо являются препаратами факторов свертывания крови, либо способствуют образованию этих факторов. Например, для того чтобы стимулировать образование протромбина в печени, применяют викасол - синтетический заменитель витамина К (см. главу 20,6). Препарат назначают внутрь или вводят внутримышечно.

Препараты кальция, например кальция хлорид (см. главу 21, 3, в), способствуют свертыванию крови в тех случаях, когда содержание кальция в крови понижено; в остальных случаях применение препаратов кальция не ведет к повышению свертывания крови. При кровотечениях из мелких сосудов препараты кальция могут быть эффективны в связи с их способностью понижать проницаемость стенки сосудов, уменьшать их ломкость.

Кальция хлорид назначают внутрь и внутривенно. Ни в коем случае нельзя вводить препарат под кожу и внутримышечно. Случайное введение его в ткани, окружающие вену, вызывает некроз.

Одним из факторов свертывания крови является тромбин. Существует лекарственный препарат тромбина. Его растворы применяют местно для остановки кровотечений из мелких сосудов, паренхиматозных органов (например, при операциях на печени, почках). Нельзя вводить тромбин в кровеносные сосуды, так как это может вызвать образование тромба.

Из плазмы крови доноров получают фибриноген. Препарат используют при кровотечениях, в частности в акушерской и гинекологической практике (вводят внутривенно капельно).

Для остановки кровотечений применяют также желатин медицинский (растворы препарата вводят под кожу или внутрь).

Вещества, тормозящие свертывание крови (антикоагулянты)

Важнейшим компонентом противосвертывающей системы крови является гепарин. По механизму действия гепарин относят к антикоагулянтам прямого действия, т. е. действующим непосредственно на факторы свертывания крови. Оказывая многообразное действие на систему свертывания крови, в частности снижая активность тромбина (см. рис. 24), гепарин препятствует свертыванию крови как в условиях организма, так и вне его. Последнее позволяет использовать гепарин для предупреждения свертывания крови in vitro.

Лекарственный препарат гепарина дозируют в единицах действия (ЕД) и вводят обычно внутривенно (можно вводить гепарин подкожно и внутримышечно, однако при этом возможно возникновение гематом). Продолжительность действия гепарина при внутривенном введении 4-6 ч, после чего свертываемость крови может повыситься. В связи с этим необходимо вводить препарат каждые 4-6 ч.

Гепарин применяют для профилактики и лечения тромбоэмболии, для предупреждения свертывания крови при ее переливании.

Из побочных эффектов основную опасность при применении гепарина представляют геморрагии (кровотечения), которые могут проявляться в виде гематурии (появление крови в моче), гемартрозов (кровоизлияния в суставы), кровотечений в желудочно-кишечном тракте (особенно в случае его повреждений, например при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). Кроме того, возможны аллергические реакции на введение гепарина: крапивница, затрудненное дыхание (астма), риниты, слезотечение.

Гепарин противопоказан при заболеваниях, сопровождающихся снижением свертываемости крови и повышенной проницаемостью сосудов (например, при геморрагическом диатезе), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморроидальных и маточных кровотечениях, мочекаменной болезни, сразу после оперативных вмешательств.

При передозировке гепарина в качестве его антагониста внутривенно вводят протамина сульфат (1% раствор).

Другим антикоагулянтом прямого действия является натрия гидроцитрат. При введении в кровь натрия гидроцитрат связывает ионы кальция, необходимые для перехода протромбина в тромбин, и тем самым препятствует свертыванию крови. Препарат в виде 4-5% раствора используют для предупреждения свертывания донорской крови при ее консервации.

К антикоагулянтам непрямого действия относятся неодикумарин, синкумар, фенилин. Они являются антагонистами витамина К и препятствуют образованию протромбина в печени. Действие их проявляется только в условиях организма (вне организма они неэффективны) и развивается медленно: начало действия через 12-24 ч для неодикумарина и через 8-10 ч для синкумара и фенилина. Продолжительность действия препаратов около 3-4 дней.

Указанные препараты назначают внутрь для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболии, тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда. Лечение указанными антикоагулянтами проводят обязательно под контролем уровня протромбина в крови.

Противопоказаниями к назначению неодикумарина, синкумара и фенилина являются заболевания, сопровождающиеся пониженным свертыванием крови, повышенной проницаемостью сосудов, а также беременность, болезни печени, почек, язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта. Антагонистами антикоагулянтов непрямого действия являются препараты витамина К.

Препараты

Викасол, Vikasolum - см. главу 20, б (препараты).

Кальция хлорид, Calcii chloridum - см. главу 21, 3, в (препараты).

Гепарин, Heparinum - белый порошок, легко растворимый в воде. Для инъекций выпускаются растворы гепарина активностью 5000, 10000 и 20000 ЕД в 1 мл.

Для профилактики и терапии тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда, при операциях на сердце и сосудах, тромбоэмболиях и тромбофлебитах гепарин вводят обычно в вену по 10000-15000 ЕД каждые 4-6 ч.

При поверхностном тромбофлебите, флебите после повторных внутривенных инъекций, язвах голени наружно применяют мазь гепариновую.

Формы выпуска: раствор гепарина в герметически закрытых флаконах по 5 мл с содержанием 5000, 10000 или 20000 ЕД в 1 мл; мазь гепариновая с содержанием 2500 ЕД в 25 г.

Неодикумарин, Neodicumarinum - белый порошок, очень плохо растворимый в воде.

Назначают внутрь по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день.

Высшие дозы (для взрослых): разовая 0,3 г, суточная 0,9 г.

Форма выпуска: таблетки по 0,05 и 0,1 г.

Хранение: список А; в защищенном от света месте.