Глава 14. Вещества, влияющие на сердечно-сосудистую систему

1. Сердечные гликозиды

Некоторые заболевания сердца (например, его клапанные пороки) могут сопровождаться ослаблением сердечных сокращений. При этом сердце оказывается не в состоянии перекачивать всю кровь, которая к нему поступает - развивается сердечная недостаточность.

Сердечная недостаточность сопровождается застоем крови в органах и тканях, образованием отеков, нарушением функций органов. При сердечной недостаточности оказываются нарушенными биохимические процессы в мышце сердца. В частности, сердце начинает потреблять больше, чем обычно, кислорода и глюкозы, хотя работа сердца остается недостаточной.

Различают хроническую сердечную недостаточность, при которой все симптомы недостаточности развиваются постепенно, и острую сердечную недостаточность - быстро наступающее тяжелое состояние, угрожающее жизни больного.

Наиболее эффективными средствами при сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения, оказывающие избирательное стимулирующее влияние на мышцу сердца. Из растений, содержащих сердечные гликозиды, наиболее известны наперстянка, горицвет весенний, строфант, ландыш. Название "гликозиды" эти вещества получили потому, что в их состав входят различные сахара.

Наиболее ценным в действии сердечных гликозидов является то, что они усиливают сокращения сердца при сердечной недостаточности (деятельность здорового сердца они мало изменяют). При этом сердечные гликозиды благоприятно влияют на биохимические процессы в мышце сердца: увеличивая работу сердца, эти вещества уменьшают относительное потребление кислорода и глюкозы.

Механизм стимулирующего действия сердечных гликозидов связан с увеличением количества свободных ионов кальция в мышечных клетках сердца (ионы кальция необходимы для реакций, ведущих к сокращению мышечного волокна); содержание ионов калия в клетках при этом уменьшается. Знание указанных особенностей имеет практическое значение: препараты кальция (например, кальция хлорид) усиливают действие сердечных гликозидов, а препараты калия "(калия хлорид, таблетки "Аспаркам", панангин) его ослабляют.

Другое ценное свойство сердечных гликозидов состоит в том, что эти вещества при сердечной недостаточности урежают сокращения сердца (вызывают брадикардию). Данный эффект связан с рефлекторной активацией блуждающих нервов. Вещества, блокирующие парасимпатическую иннервацию и соответственно блуждающие нервы (например, атропин), устраняют брадикардию, вызванную сердечными гликозидами. При сердечной недостаточности обычно имеет место тахикардия, при которой число сердечных сокращений в минуту может достигать 120-140 и более. Такие частые сокращения малопродуктивны, поэтому урежение сокращений сердца под влиянием сердечных гликозидов несомненно полезно.

Таким образом, сердечные гликозиды усиливают и урежают сокращения сердца. При этом усиление сердечных сокращений выражено настолько, что, даже несмотря на брадикардию, минутный объем сердца (количество крови, выбрасываемое сердцем за минуту) увеличивается. Другими словами, под влиянием сердечных гликозидов увеличивается работа сердца, оно начинает перекачивать больше крови в единицу времени, чем до применения этих препаратов. Это ведет к уменьшению застойных явлений, отеков и улучшению функций всех органов.

Сердечные гликозиды нарушают проведение импульсов по проводящей системе сердца. В норме импульсы от предсердий по специальной проводящей системе проводятся к желудочкам сердца и вызывают их сокращение. Сердечные гликозиды затрудняют этот процесс и в больших дозах могут вызвать частичный или полный блок проведения импульсов от предсердий к желудочкам сердца (атриовентрикулярный блок).

Сердечные гликозиды повышают автоматизм сердца. При передозировке этих веществ повышение автоматизма сердца может приводить к внеочередным его сокращениям - экстрасистолам. Частые экстрасистолы могут серьезно нарушать работу сердца. Однако еще более грозным осложнением при передозировке сердечных гликозидов является фибрилляция^* желудочков сердца.

^* (Фибрилляция - очень частые, беспорядочные сокращения отдельных групп волокон миокарда, при которых значительно нарушаются функция сердца и кровообращение.)

Препараты наперстянки. Наперстянка (Digitalis) - травянистое растение. Свое название наперстянка получила по форме ее цветков, похожих на наперстки. Существует несколько видов наперстянки, из которых наиболее известны наперстянка пурпуровая (Digitalis purpurea), которая произрастает в странах Центральной Европы, и наперстянка шерстистая (Digitalis lanata), произрастающая в основном на Балканах.

Каждый вид наперстянки содержит несколько сердечных гликозидов. В настоящее время получены препараты отдельных гликозидов. Одним из таких препаратов является дигитоксин - препарат гликозида, который содержится в наперстянке пурпуровой и наперстянке шерстистой.

Дигитоксин обладает всеми свойствами, характерными для сердечных гликозидов: усиливает сокращения сердца, делает их более редкими, повышает автоматизм сердечной мышцы и уменьшает проводимость.

Действие дигитоксина развивается медленно: после приема внутрь препарат начинает действовать через 2-3 ч, максимальный эффект достигается через 8-12 ч, общая продолжительность действия около 2 нед. В связи с медленным развитием действия и большой его продолжительностью дигитоксин назначают при хронической сердечной недостаточности для систематической, длительной терапии.

Следует иметь в виду, что при повторных введениях дигитоксина новая доза препарата суммируется с его количеством, оставшимся в организме после предыдущего введения, происходит накопление препарата в организме (материальная кумуляция). Этим обстоятельством пользуются для того, чтобы поддержать в организме определенную концентрацию вещества, назначая небольшие дозы препарата.

С другой стороны, если не учитывать способности дигитоксина к кумуляции, при повторных его введениях общая доза препарата в организме может превысить допустимую. В этом случае проявляется токсическое действие дигитоксина.

Из наперстянки шерстистой выделен сердечный гликозид - дигоксин, который отличается от дигитоксина большей активностью (примерно в 1¹/₂ раза), более быстрым и менее продолжительным действием. При назначении внутрь дигоксин начинает действовать через 1-2 ч, при внутривенном введении - через 20-30 мин. Максимум действия препарата достигается через 3-8 ч, общая продолжительность действия 2-4 дня.

Препарат гликозида, который является предшественником дигоксина, целанид (изоланид) лишь незначительно отличается по строению от дигоксина и оказывает еще более быстрое и короткое действие. В связи с этим целанид часто используют в экстренных случаях при острой сердечной недостаточности. Препарат при этом вводят внутривенно (медленно!) в растворе глюкозы. Действие целанида развивается через 10-20 мин после внутривенного введения и достигает максимума через 2 ч.

Препараты наперстянки являются наиболее употребительными средствами при лечении сердечной недостаточности. Под влиянием этих препаратов состояние больных с сердечной недостаточностью обычно быстро улучшается: устраняются тахикардия, одышка, увеличивается диурез и в связи с этим уменьшаются отеки (рис. 20).

Рис. 20. Действие препарата наперстянки при сердечной недостаточности

Терапевтическая широта препаратов наперстянки невелика, поэтому при их применении возможны передозировка и проявление их токсического действия. Одними из первых признаков этого являются потеря аппетита, тошнота, рвота, усиление брадикардии, появление экстрасистол, ухудшение атриовентрикулярной проводимости. В более тяжелых случаях могут наблюдаться нарушения зрения, бред, галлюцинации, судороги, фибрилляция предсердий и желудочков сердца.

При проявлении токсического действия препараты наперстянки следует отменить и назначить антагонисты сердечных гликозидов. В качестве антагонистов используют унитиол (см. главу 26, 9), способствующий высвобождению транспортной АТФазы - фермента, который блокируется сердечными гликозидами, препараты калия (панангин, таблетки "Аспаркам", поляризующие смеси^*), препараты, связывающие ионы кальция (например, динатрий-ЭДТА), противоаритмические средства (дифенин, лидокаин; см. главу 14, 2).

^* (Поляризующие смеси - смеси калия хлорида, инсулина и раствора глюкозы; вводятся внутривенно, капельно.)

Препараты наперстянки противопоказаны при коронарной недостаточности, нарушениях сердечной проводимости.

Препараты горицвета весеннего. Горицвет весенний (Adonis vernalis) - травянистое растение, которое произрастает в южной полосе Европейской части СССР, на Украине, в Крыму.

Сердечные гликозиды горицвета весеннего плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, поэтому препараты этого растения при назначении внутрь оказываются менее активными по сравнению с препаратами наперстянки. При увеличении дозы препаратов горицвета проявляется их раздражающее действие на пищеварительный тракт.

Из препаратов горицвета чаще всего применяют настой травы горицвета, который отличается от препаратов наперстянки значительно меньшей активностью и менее продолжительным действием (начало действия через 2-4 ч, максимум действия через 4-6 ч, общая продолжительность действия 1-2 сут), а также новогаленов препарат адонизид (назначают внутрь в каплях).

В связи с более коротким действием препараты горицвета менее опасны в отношении кумуляции, чем препараты наперстянки.

Препараты горицвета весеннего обладают седативным свойством и в связи с этим используются при повышенной возбудимости, неврозах.

Препараты строфанта. Строфант (Strophanthus) - древовидная лиана, произрастающая в Африке. Сердечные гликозиды получают из семян строфанта. Препарат гликозидов строфанта - строфантин в 2-3 раза активнее гликозидов наперстянки. Растворы строфантина вводят внутривенно (очень медленно!) в растворе глюкозы. При назначении внутрь препарат почти неэффективен, так как очень плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте.

После внутривенного введения действие строфантина начинается через 5-10 мин, максимум действия достигается через 1-1¹/₂ ч, общая продолжительность действия до 2 сут.

Строфантин является наиболее эффективным средством для лечения острой сердечной недостаточности.

Препараты ландыша (Convallaria) были предложены для лечения сердечной недостаточности еще в прошлом веке. Однако их считали малоэффективными средствами. Применяли чаще всего настойку ландыша. Этот препарат оказывает очень слабое стимулирующее влияние на сердце и некоторое успокаивающее действие. Незначительный эффект в отношении сердца объясняется тем, что гликозиды ландыша очень плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Вместе с тем эти гликозиды весьма активны при внутривенном введении. В медицинской практике используют препарат, содержащий сумму гликозидов ландыша, - коргликон, который отличается от строфантина несколько меньшей активностью, более быстрым и коротким действием. Препарат вводят внутривенно (очень медленно!) в растворе глюкозы.

Токсические эффекты препаратов строфантина и ландыша и мероприятия по их устранению сходны с таковыми для препаратов наперстянки.

Препараты

Дигитоксин, Digitoxinum - белый порошок, практически нерастворимый в воде.

Назначают внутрь в таблетках по 0,0001 г по специальной схеме, начиная с 5-6 таблеток в сутки и снижая затем дозу до 1-2 таблеток в сутки. Кроме того, вводят ректально в суппозиториях по 0,00015 г 1-2 раза в день.

Высшие дозы (для взрослых): разовая 0,0005 г, - суточная 0,001 г.

Формы выпуска: таблетки по 0,0001 г; суппозитории ректальные по 0,00015 г.

Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Дигоксин, Digoxinum - белый порошок, растворимый в воде.

При хронической сердечной недостаточности препарат назначают внутрь по 0,001-0,00125 г (4-5 таблеток) в первые сутки, а затем уменьшают дозу до 1-2 таблеток в сутки.

В случае острой сердечной недостаточности дигоксин вводят внутривенно (медленно!) по 1-2 мл 0,025% раствора в 10-20 мл раствора глюкозы.

Формы выпуска: таблетки по 0,00025 г; ампулы по 1 мл 0,025% раствора.

Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Целанид, Celanidum - белый порошок, мало растворимый в воде.

В зависимости от показаний при сердечной недостаточности целанид назначают внутрь по 0,00025 г 1 -2 раза в день или вводят внутривенно (медленно!) по 1-1,5 мл 0,02% раствора в 20 мл раствора глюкозы.

Высшие дозы (для взрослых): внутрь - разовая 0,0005 г, суточная 0,001 г, в вену - разовая 0,0004 г, суточная 0,0008 г.

Формы выпуска: таблетки по 0,00025 г; флаконы по 10 мл 0,05% раствора (для приема внутрь); ампулы по 1 мл 0,02% раствора.

Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Трава горицвета, herba Adonidis vernalis.

При хронической сердечной недостаточности применяют настой травы горицвета 1:30 внутрь по 1 столовой ложке 4-5 раз в день, а также экстракт горицвета сухой в таблетках "Адонис-бром" (по 1 таблетке 3 раза в день).

Строфантин К, Strophanthinum К - белый порошок трудно растворимый в воде.

При острой сердечной недостаточности вводят внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 10-20 мл 20% или 40% раствора глюкозы (очень медленно, в течение 5-6 мин).

Высшие дозы (для взрослых): разовая 0,0005 г, суточная 0,001 г.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,05% раствора.

Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Коргликон, Corglyconum. Внутривенно (медленно) вводят 0,5 мл 0,06% раствора препарата в растворе глюкозы.

Высшие дозы (для взрослых): разовая 1 мл 0,06% раствора, суточная 2 мл.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,06% раствора.

Хранение: список Б; в защищенном от света месте.

Примеры рецептов

Rp.: Solutionis Corglyconi 0,06% - 1 ml
     D.t.d.N. 6 in ampullis
     S. По 0,5 мл внутривенно (медленно!) в 20 мл 20% раствора глюкозы.

Rp.: Infusi herbae Adonidis vernalis 6,0-200 ml 
     D.S. По 1 столовой ложке 3 раза в день.