2. Противоаритмические средства

Противоаритмические средства - лекарственные препараты, применяемые при нарушениях ритма (аритмиях) сердечных сокращений: эстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, блокадах проводящей системы сердца и др.

Экстрасистолия - появление экстрасистол, т. е. внеочередных сокращений миокарда предсердий или желудочков; экстрасистолы могут быть одиночными, парными, групповыми.

Пароксизмальная тахикардия - приступы очень частых (160-220 в минуту) сокращений сердца. По своему происхождению пароксизмальная тахикардия может быть суправентрикулярной (наджелудочковой) и вентрикулярной (желудочковой).

Мерцательная аритмия - беспорядочные, некоординированные сокращения отдельных пучков мышечных волокон миокарда с частотой около 600 в минуту. Отдел сердца, в котором возникает мерцательная аритмия, практически не функционирует; мерцание желудочков равнозначно остановке сердца. При мерцательной аритмии предсердий желудочки могут сокращаться ритмично, обеспечивая удовлетворительное кровообращение (брадисистолическая форма мерцательной аритмии), или часто, неритмично, с нарушением кровообращения (тахисистолическая форма мерцательной аритмии).

Различают постоянную и пароксизмальную (приступообразную) формы мерцательной аритмии.

Блокады проводящей системы сердца - частичное или полное нарушение синоатриальной или атриовентрикулярной проводимости, т. е. проведения импульсов от синусового узла к предсердиям или от предсердий к желудочкам. При полном атриовентрикулярном блоке желудочки сердца начинают сокращаться в собственном, очень медленном ритме (около 30 в минуту), недостаточном для нормального кровообращения.

Разные противоаритмические средства эффективны при различных формах сердечных аритмий. Так, мембраностабилизирующие средства типа хинидина, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон эффективны при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и противопоказаны при блокадах проводящей системы сердца.

Сердечные гликозиды применяют при мерцательной аритмии предсердий, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии; эти средства противопоказаны при экстрасистолии и блокадах проводящей системы сердца. Средства, стимулирующие β-адренорецепторы, а также м-холиноблокаторы, эффективны при синоатриальном и атриовентрикулярном блоках.

Мембраностабилизирующие средства (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин, этмозин, лидокаин, дифенин) нарушают транспорт через мембрану волокон сердца ионов Na⁺, K⁺, Са²⁺, С1^- и др. и в связи с этим значительно изменяют свойства волокон сердца. Мембраностабилизирующие средства снижают возбудимость, проводимость и автоматизм^* волокон проводящей системы сердца. С этим связано их противоаритмическое действие при экстрасистолии и тахиаритмиях (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии). Мембраностабилизирующие средства способны также ослаблять сокращения мышечных волокон сердца.

^* (Автоматизм - способность волокон проводящей системы сердца самостоятельно генерировать электрические стимулы, которые вызывают сокращения мышечных волокон. Повышение автоматизма может быть причиной аритмий.)

Хинидин - изомер хинина (см. главу 29, 1) снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон проводящей системы сердца. Эффективен при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии. Хинидин ослабляет сократимость сердца и оказывает прямое угнетающее влияние на атриовентрикулярную проводимость. Хинидин обладает м-холиноблокирующими свойствами и в связи с этим устраняет тормозное влияние блуждающего нерва на синусовый узел (возможна тахикардия) и атриовентрикулярную проводимость. Таким образом, на атриовентрикулярную проводимость хинидин оказывает прямое угнетающее и косвенное облегчающее действие. Поэтому в терапевтических дозах хинидин мало нарушает атриовентрикулярную проводимость. Благодаря α-адреноблокирующим свойствам хинидин может снижать артериальное давление, особенно при внутривенном введении. Поэтому препарат назначают в основном внутрь. Побочные эффекты: тошнота, рвота, понос, нарушения слуха, зрения. Хинидин противопоказан при сердечной недостаточности, атриовентрикулярном блоке, снижении артериального давления.

Новокаинамид (сходен по строению и свойствам с новокаином) оказывает хинидиноподобное действие, но в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость сердца, не обладает α-адреноблокирующими свойствами. Препарат применяют при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии. Новокаинамид можно назначать не только внутрь, но и парентерально (внутримышечно и внутривенно). Внутривенное введение показано при необходимости быстрого противоаритмического действия, например при желудочковой тахикардии, множественных экстрасистолиях. При внутривенном введении новокаинамида возможно некоторое снижение артериального давления за счет ганглиоблокирующих свойств препарата.

Дизопирамид (ритмилен, ритмодан) менее токсичен, чем хинидин, мало влияет на атриовентрикулярную проводимость, обладает холиноблокирующими свойствами. Препарат назначают внутрь при экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии. Из побочных эффектов возможны сухость во рту, нарушения аккомодации, затруднение мочеиспускания.

Аймалин (гилуритмал) - алкалоид раувольфии (вместе с резерпином входит в состав таблеток "Раунатин"), в меньшей степени, чем хинидин, угнетает сократимость миокарда, обладает α-адренеблокирующими свойствами, расширяет коронарные сосуды. Эффективен при приступах мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно, а также назначают внутрь.

Этмозин мало влияет на сократимость и атриовентрикулярную проводимость сердца, обладает коронарорасширяющими свойствами; эффективен при экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии.

Лидокаин (ксикаин) - местный анестетик (см. главу 1, 1) и одновременно высокоэффективное противоаритмическое средство. В терапевтических дозах практически не влияет на сократимость и атриовентрикулярную проводимость сердца. Эффективен только при желудочковых аритмиях (тахикардия, экстрасистолия). Препарат вводят внутривенно, однократно или капельным способом. При однократном введении лидокаин действует в течение 10-20 мин. Лидокаин является средством выбора при желудочковых аритмиях в случаях инфаркта миокарда.

Дифенин - противоэпилептический препарат (см. главу 8), по фармакологическим свойствам сходен с лидокаином. Особенно эффективен при аритмиях (экстрасистолии), вызванных сердечными гликозидами.

β-Адреноблокаторы (анаприлин и др. см. главу 4,2), устраняя стимулирующее влияние на сердце со стороны симпатической нервной системы, снижают автоматизм сердца, затрудняют атриовентрикулярную проводимость. Эти препараты используют при желудочковых и предсердных экстрасистолиях, пароксизмальной тахикардии.

Блокаторы кальциевых каналов. Функции волокон сердца и гладкомышечных волокон кровеносных сосудов зависят от поступления в волокна внеклеточных ионов кальция, которые проходят клеточную мембрану через специальные кальциевые каналы. Известны лекарственные средства, избирательно блокирующие кальциевые каналы. К таким веществам относится, в частности, верапамил (изоптин). Противоаритмическое действие верапамила связано с тем, что он снижает автоматизм, возбудимость и проводимость волокон синусового и атриовентрикулярного узлов. В связи с этим препарат эффективен при суправентрикулярных аритмиях, связанных с повышением активности синусового узла, волокон предсердий, атриовентрикулярного узла. Особенно эффективен верапамил при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

Кроме того, верапамил ослабляет сокращения миокарда и расширяет коронарные сосуды, в связи с чем препарат используют также при стенокардии (см. главу 14, 3, а).

Амиодарон (кордарон) обладает противоаритмическими свойствами, расширяет коронарные сосуды, урежает и несколько ослабляет сокращения сердца. Механизм его действия недостаточно выяснен. Препарат применяют при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий, предсердных и желудочковых экстрасистолах. Кроме того, амиодарон эффективен при стенокардии (см. главу 14, 3, а). Побочные эффекты: тошнота, запоры, тремор, атаксия, нарушения функции щитовидной железы, отложение препарата в роговице глаза, артериальная гипотензия, ухудшение атриовентрикулярной проводимости.

Препараты калия. Ионы калия оказывают угнетающее влияние на автоматизм, проводимость и сократимость волокон сердца. Препараты калия применяют при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, особенно в тех случаях, когда аритмии связаны с дефицитом калия, например при передозировке сердечных гликозидов. Внутривенно вводят растворы калия хлорида, поляризующие смеси (содержат калия хлорид, инсулин и глюкозу). Внутрь назначают таблетки "Ас паркам" (см. главу 21, 3, б) и панангин, содержащие калия аспарагинат (в отличие от калия хлорида не обладает раздражающим свойством) и магния аспарагинат. Растворы панангина, кроме того, вводят внутривенно.

Сердечные гликозиды. Обычно препараты наперстянки применяют при мерцательной аритмии предсердий (тахисистолическая форма), суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Терапевтический эффект связан с угнетающим действием сердечных гликозидов на атриовентрикулярную проводимость. При этом от предсердий к желудочкам поступает меньшее количество импульсов и желудочки начинают сокращаться реже и более ритмично. К побочным эффектам сердечных гликозидов относятся экстрасистолия, нарушение атриовентрикулярной проводимости.

М-холиноблокирующие и адреномиметические средства. Применяются при блокадах сердца (синоатриальный и атриовентрикулярный блоки). Терапевтическое действие м-холиноблокаторов - атропина и др. (см. главу 3, 3, а) связано с тем, что эти вещества устраняют тормозное влияние блуждающего нерва на проводимость. Облегчающее влияние на проводимость оказывают также вещества, при действии которых возбуждаются β₁-адренорецепторы сердца - изадрин, эфедрин и др. (см. главу 4, 1, а, б).

Препараты

Хинидина сульфат, Chinidini sulfas - белый порошок, растворимый в воде.

Препарат назначают внутрь по 0,1 г 2-5 раз в день в зависимости от формы сердечных аритмий.

Формы выпуска: таблетки по 0,1 и 0,2 г.

Новокаинамид, Novocainamidum - белый порошок, легко растворимый в воде.

Назначают внутрь по 0,5 г на прием, а также внутримышечно по 5-10 мл 10% раствора 2-3 раза в день. В экстренных случаях вводят внутривенно (обычно капельным способом) 2-8 мл 10% раствора новокаинамида в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида.

Высшие дозы (для взрослых): внутрь - разовая 1 г, суточная 4 г, внутримышечно и в вену (капельно) - разовая 1 г (10 мл 10% раствора), суточная 3 г.

Формы выпуска: таблетки по 0,25 г; флаконы по 10 мл и ампулы по 5 мл 10% раствора.

Хранение: список Б; в защищенном от света месте.

Лидокаин, Lidocainum - см. главу 1, 1 (препараты).

Анаприлин, Anaprilinum - см. главу 4, 2, а (препараты).

Верапамил, Verapamilum. Вводят внутрь по 0,04-0,08 г 3 раза в день и внутривенно (медленно) по 2-4 мл 0,25% раствора.

Формы выпуска: таблетки (драже) по 0,04 и 0,08 г; ампулы по 2 мл 0,25% раствора. Хранение: список Б.

Таблетки "Аспаркам", Tabulettae "Asparkam" - см. главу 21, 3,6 (препараты).

Атропина сульфат, Atropini sulfas - см. главу 3, 3, а (препараты).

Изадрин, Isadrinum - см. главу 4, 1, а (препараты). Эфедрина гидрохлорид, Ephedrini hydrochloridum - см. главу 4, 1, б (препараты).