Советы кормящей маме

В конце прошлого века детский доктор Нил Федорович Филатов был известен всей Москве. Был он быстр в решениях и движениях, к детям ласков, к небрежным родителям суров. Как-то на масленицу пригласили его к ребенку богатейшего купца. Приехал, постоял, озираясь, в просторной прихожей, имевшей явные следы масленичного разгула. Не снимая шубы, сказал: "Ведите!" В детской взглянул на посиневшее личико и дергающееся в руках няньки тельце и назад. За ним бросились, ловили за полы: "Ваше превосходительство! Хоть словечко-то скажите!" Сев в сани, упавшему на колени купцу бросил: "Ваш ребенок пьян, небось обойдется. А кормилицу гоните в шею". И уехал.

Опытным взглядом Н. Ф. Филатов уже при входе в дом заподозрил причину болезни. Вид мертвецки пьяной кормилицы в прихожей подтвердил предположение, а состояние ребенка позволило окончательно установить диагноз: острое алкогольное отравление. Не нужно быть специалистом, чтобы понимать, что вся жидкая часть поступает в молоко матери из ее крови. Это не просто вода, а сложный раствор, который несет в себе и соли, и витамины, и гормоны, но, конечно, также и лекарства, и яды.

После приема в буквальном смысле слова глотка водки, вина, даже пива, алкоголь моментально попадает в молочную железу. В результате его концентрация в крови матери и ее молоке оказывается одинаковой. При этом нужно учитывать, что степень опасности алкоголя для человека взрослого и для начинающего жить человечка весьма различна. Доза, от которой мать будет лишь "навеселе", для ребенка может оказаться смертельно опасной.

Хроническое отравление ребенка алкоголем может возникнуть и в результате действий, основанных на самых лучших побуждениях, заблуждениях. Существует такой предрассудок, что молоко, якобы, лучше выделяется, если кормящая мать пьет пиво. Однако фактически такой вариант пьянства не только ведет к спаиванию ребенка, но и подавляет молокообразование.

Все сказанное об алкоголе целиком относится и к никотину. Курящая женщина во время беременности травит своего ребенка через кровь, а во время кормления - через молоко. Считается, что для нарушения здоровья младенца достаточно выкурить 10 сигарет в сутки. Однако опасно не только острое отравление.

Опасно для здоровья детей!!!

Проводились опыты, во время которых молодым животным всего лишь 4 дня в молоко добавляли незначительное количество никотина. При этом, как выяснилось, у них резко нарушался обмен веществ в мозге. В частности, один из передатчиков нервных импульсов - норадреналин - переставал удерживаться нервными окончаниями. Особенно это отмечалось в тех отделах мозга, которые связаны с эмоциями. Самое важное, что возникшие нарушения сохранялись на всю жизнь: вырастая, животные становились либо агрессивными, либо, наоборот, чрезвычайно боязливыми. Так ли это происходит у человека, неизвестно, но настораживает. Оставим алкоголь и никотин. Они, хотя и не перестали быть проблемой для населения в целом и для кормящих матерей, в частности, все же это не лекарства, а яды.

Каждое вещество, принятое внутрь, прежде чем подействовать на ребенка, должно пройти сложный путь: желудок и кишечник матери - кровь матери - молочная железа - кишечник ребенка - кровь ребенка. Все они отделены между собой клетками и оболочками, образующими как бы барьеры, которые лекарства должны преодолеть. Не каждое из них может преодолеть все препятствия. Очень многие спотыкаются уже на самом первом.

Как правило, плохо всасываются те лекарства, которые принимают с целью избирательного воздействия на кишечник. Это относится к антисептикам желудочно-кишечного тракта, в частности широко применяемым сульфаниламидным препаратам, таким, как сульгин, фталазол и фтазин. Плохо всасываются некоторые нитрофураны: фурацилин, фуразолидон, производные оксохинолина: энтеросептол и интестопан.

Кажется странным, но при кормлении ребенка нельзя принимать слабительных растительного происхождения: сенны (сенад, глаксенна, сенадексин), крушины (рамнил), жостера. В кишечнике из таких препаратов выделяются действующие начала антрагликозиды, которые всасываются. Слабительное действие они оказывают, попадая в кишечник с кровью. Из крови они легко переходят в молоко, придавая ему зеленоватый оттенок и неприятный вкус. Но самое главное, что, попадая с молоком в кишечник детей, они также оказывают слабительное действие.

Все лекарственные препараты независимо от способов применения могут оказывать влияние на организм ребенка. Особую осторожность надо проявлять при использовании мазей, содержащих гормональные препараты коры надпочечников. Таких мазей очень много: гидрокортизоновая, "Кортикомицетин" (содержит к тому же левомицетин), преднизолоновая "Дермозолон", "Ледекорт", "Фторокорт", "Кеналог", "Синалар", "Локакортен", "Лоринден", "Целестодерм", "Деперзолон". Реальная возможность применения этих мазей у матери зависит от того, как велика смазываемая поверхность, как часто повторяется смазывание и каков препарат. Преднизолон, например, переходит в молоко намного хуже, чем, скажем, "Фторокорт". Следовательно, при необходимости использовать такие мази надо посоветоваться с врачом.

Проникновение лекарственных веществ через мембрану молочной железы осуществляется главным образом путем обычной диффузии: от большой концентрации в крови к меньшей в молоке. Часть молекул лекарства проникает через поры, которые в этой, как впрочем и во всех биологических мембранах, имеются. Естественно, что чем мельче молекула, тем легче она проходит через поры. Это первый фактор, оказывающий влияние на переход лекарства в молоко. Второй фактор - растворимость в жирах.

Дело в том, что мембраны всех клеток, в том числе и клеток молочной железы, представляют собой маслянистые пленки. Они не только эластичны, но скорее жидкие, чем твердые. В отличие от пленок, известных нам в быту, например пленки полиэтиленовой, молекулы жироподобных веществ - липидов, образующие живую мембрану, не соединены между собой химическими связями; они удерживаются друг около друга лишь слабым межмолекулярным взаимодействием. Моделью такой мембраны является мыльный пузырь. Как ни тонка его жидкая стенка, а она выдерживает порядочное давление - ведь пузырь надут!

Живая мембрана собрана из жироподобных молекул и своими для нее являются так называемые неэлектролиты, т. е. незаряженные молекулы, растворимые в жирах. Такие вещества именуются липофильными. Те молекулы, которые несут на себе полный или частичный электрический заряд, в жирах не растворяются, называются липофобными. Как вещества, стремящиеся проникнуть через липидную мембрану, испытывают к ней "любовь или ненависть", так и мембрана платит пытающимся проникнуть через нее веществам той же монетой. Привлечение терминов из области чувств допущено не ради красного словца: термины "липофобный" и "липофильный" переводятся как "жиролюб" и "жироненавистник". Проникновение лекарства из крови матери в ее молоко возможно в том случае, если молекулы этого лекарства и мембрана молочной железы питают "взаимную любовь".

К веществам, которые всегда незаряжены, всегда жиролюбивы, относятся прежде всего масла. Среди лекарств - это средства для наркоза (эфир, фторотан, циклопропан), спирты, алкоголь, конечно, т.е. этиловый спирт и высокоатомные спирты (сивушные масла). Из спиртов в качестве лекарства применяется еще камфора. Впрочем камфора является спиртом лишь по химическому строению. Обычно ее относят к очень своеобразной группе так называемых эфирных масел. Общее для них не химические, а физические и физиологические свойства; а именно летучесть, растворимость в жирах и наличие своеобразного запаха. За счет летучих масел приобретают ценность многочисленные пряности. Из лекарственных средств наиболее типичными представителями этой группы являются ментол, скипидар, валериановое и ромашковое масло.

Камфора, ментол, скипидар как лекарства и многие другие эфирные масла, попадающие в организм матери как пищевые вещества, выделяются с молоком, придавая ему своеобразный запах. Беды в этом нет, но редко нравится малышам.

Незаряженных, а следовательно, хорошо растворяющихся в масле веществ много среди витаминов. Витамины F, A, D, Е, К, легко проникают в молоко, что, несомненно, является благом. Поскольку ребенку нужны не только жирорастворимые, но и водорастворимые витамины, проникающие через мембрану хуже, регулировать снабжение грудного ребенка витаминами через молоко самому практически невозможно. Кормящей женщине следует регулярно принимать специально разработанный для этой цели поливитаминный препарат "Гендевит". В зависимости от сезона, здоровья и прочих факторов, которые должен учесть врач, этот витамин назначается по 1-3 драже в день. Можно также принимать препараты "Гексавит" или "Ревит" (тоже по 1-3 штуки в день). Однако к таким поливитаминным комплексам добавляют витамин D в драже или капсулах. Витамин D в растворах можно принимать только по назначению врача.

Частично о гормональных препаратах уже говорилось. Следует отметить, что в основном от их применения следует воздержаться. Особенно легко переходит в молоко гормон щитовидной железы. В то же время многочисленные наблюдения показали, что применение во время кормления гормональных противозачаточных средств (инфекундин, бисекурин, ригевидон, нон-овлон) для грудного ребенка опасности не представляет. К сожалению, они подавляют выделение молока.

Веществ, включающих в свою молекулу заряженные атомы, сравнительно мало. Можно отметить лишь вещества, используемые для того чтобы прервать проведение нервных импульсов по нервам, регулирующим деятельность внутренних органов. Это бывает необходимо при так называемых вегетоневрозах. Из препаратов этой группы наиболее часто используется бензогексоний и димеколин. Будучи липофобными, они не проникают через мембрану молочной железы.

Такие крайности - или нет заряда никогда, или всегда с зарядом - редки. Наибольшее число лекарственных средств обладает свойствами слабых кислот и слабых оснований, а это значит, что их молекулы частью нейтральны, а частью несут на себе заряд. Соотношение между числом заряженных и незаряженных молекул у различных веществ различно. Различна и величина растворимости в жирах у нейтральной части. В итоге предсказать поведение того или иного лекарства перед барьером молочной железы оказывается очень трудно. Бывает, что лекарству не следовало бы проникать, а оно проникает и наоборот.

Все же некоторые общие закономерности выявить удалось. Барьер для лекарств и вообще для всяких чуждых организму человека веществ существует не только в кишечнике и молочной железе. Барьером отгорожен от крови (гр. haima - кровь) мозг (enkephalos гр.). Называется такой барьер гематоэнцефалическим. Те вещества, которые хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, хорошо проникают и через барьер крове-молочный.

На первое место, очевидно, следует поставить вещества снотворного действия: фенобарбитал, барбитал-натрий, этаминал-натрий и другие производные барбитуровой кислоты. Сами они продаются только по специальному рецепту врача, но входят в состав многочисленных комбинированных препаратов, где содержание барбитуратов невелико, а потому вроде не опасно, но не младенцу.

С применением препаратов, таких, как палюфин, тепафиллин, а также и корвалол, следует быть осторожней.

Среди прочих угнетающих нервную систему соединений наиболее опасны так называемые нейролептические средства, вызывающие угнетение низших отделов мозга, связанных с эмоциями и работой внутренних органов. Хорошо проникают в молоко все производные фенотиазина. Их легко отличить по типичному окончанию - "азин": аминазин, пропазин, левомепромазин и др. К нейролептикам же относится резерпин. Его особенность состоит не только в угнетающем действии, но и в том, что он, подобно брому, вызывает заложенность носа.

Большинство средств, влияющих на артериальное давление, хотя и проникает в той или иной степени в молоко матери, для ребенка опасности не представляет, поскольку нормальное артериальное давление у детей снизить значительно труднее, чем повышенное у взрослых. Запрещается лишь прием "Октадина" (Сайотензин, Изобарин, Исмелин), который может вызвать у новорожденных желтуху.

Однако следует помнить, что широко используемые для лечения гипертонической болезни мочегонные средства, в частности фуросемид и гипотиазид, подавляют выработку молока. Это не значит, что в наше время, когда средств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний много, кормящие матери должны оставаться без помощи. Метилдофа (Альдомет, Допегит), а также пирроксан и на детей не влияют, и молокоотделение усиливают. Такое же действие оказывает алкалоид, содержащийся в чайных листьях и в кофе, - теофиллин.

Для лечения у матери ишемической болезни сердца лучше всего принимать нитроглицерин, который очень быстро разрушается.

Женщины, страдающие бронхиальной астмой, которым противопоказано применение лекарств типа атропина, могут использовать салбутамол и сульфат орципреналина.

Имеется группа средств, оказывающих противоаллергическое действие. Она очень неоднородна. Если пипольфен (дипразин), димедрол и тавегил проникают в мозг и молоко легко, то фенкарол и диазолин в этом отношении не опасны.

Опасность прочих психотропных средств неодинакова и далеко не полностью известна. Имеются данные о том, что такие лекарства, как "Триседил", "Галоперидол", "Имап", "Нуредал", препараты лития, должны применяться у кормящих матерей с осторожностью. В то же время большая группа так называемых малых транквилизаторов (успокоителей), относящаяся к производным бензодиазепинов, относительно безопасна. При выборе препаратов этой группы предпочтение следует отдавать короткодействующему нозепаму (тазепам) и мезопаму (Рудотель). Феназепам, действие которого длится несколько дней, применять не следует. Полагают, что относительно слабое поступление бензодиазепинов в молоко определяется тем, что эти вещества в крови связываются с крупными молекулами белков. В липидах мембраны белки не растворяются и через поры не проникают, а с ними отфильтровываются и лекарства.

В молоко хорошо проникают все растительные алкалоиды. Вероятно, это происходит потому, что они являются слабыми щелочами (само слово алкалоиды означает "щелочеподобный". По-арабски (al-qali - щелочи). Кровь имеет слабощелочную реакцию, а потому алкалоиды в ней находятся в основном в нейтральном жирорастворимом состоянии. Стоит им проникнуть через мембрану и попасть в молоко, реакция которого слабокислая, как они приобретают заряд, не пускающий их обратно. Получается как бы клапан, работающий в одну сторону.

Самыми опасными для детей-грудничков являются алкалоиды, способные угнетать дыхательный центр: болеутоляющий морфин, противокашлевые кодеин и глауцина гидрохлорид, а также применяемый для лечения мигрени препарат "Кофетамин". Следующими по степени опасности могут быть названы алкалоиды, способные блокировать передачу нервных импульсов: атропин из красавки, гиосциамин из белены, скополамин из дурмана, платифиллин из крестовника. Категорически запрещено кормящим матерям принимать комбинированные препараты, в состав которых входят как опасные алкалоиды, так и снотворные, в частности беллатаминал, беллоид и белласпон. Не рекомендуется и применение комбинированных препаратов, содержащих алкалоиды красавки (белладонны): бекарбон, бепасал, беллалгин, а также свечи "Бетиол" и "Анузол".

Алкалоиды, содержащиеся в кофе, чае и какао: кофеин, теофиллин и теобромин, переходят в молоко, тем не менее ни кофе, ни чай кормящим матерям не запрещается. Вот какао и шоколад не рекомендуется, но не из-за теобромина, а из-за способности этих веществ вызывать аллергические реакции. Чистый теофиллин тоже может быть опасен, поэтому его лучше не принимать. Самый безопасный из всех алкалоидов - папаверин. Его и можно использовать в качестве противоспастического средства.

Как известно, у алкалоида морфина имеется много заменителей. К сожалению, все они: и старый уже промедол, и новейший пентазоцин (лексир), для детей ядовиты. Не лучше положение и с ненаркотическими болеутоляющими средствами. Амидопирин и анальгин слишком уж свободно, почти беспрепятственно переходят в молоко. Фенацетин и парацетамол проникают хуже, но для некоторых детей с врожденной недостаточностью фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы очень опасны. Сразу об этой недостаточности не узнаешь. Доказано, что при кратковременном использовании лучше применять ацетилсалициловую кислоту или бутадион, который переходит в молоко в 10 раз хуже.

Категорически нельзя принимать кормящим женщинам пенталгин и седалгин, поскольку они содержат кодеин.

Продаваемые без рецепта противокашлевые заменители кодеина препараты "Либексин", "Тусупрекс" и "Фалиминт" безопасны, и их можно принимать, не боясь навредить ребенку.

Очень важная проблема - переход в молоко противомикробных средств, в частности антибиотиков. О средствах внутрикишечного действия уже говорилось. Из антисептиков мочевых путей разрешается использовать фурадонин, но запрещается налидиксовая кислота (невиграмон, неграм). В больших количествах попадает в молоко противотрихомонадный и противолямблиозный препарат "Метронидазол" (Клион, Трихопол, Флагил), поэтому его применение тоже не рекомендуется.

Из антибиотиков запрещено применение левомицетина, который и в молоко переходит, и для детей весьма опасен. Не применяют у кормящих матерей также антибиотик тетрациклин и его производные (морфоциклин, метациклина гидрохлорид доксициклина гидрохлорид, вибрамицин). Нельзя употреблять и мази "Оксизон", "Глиоксизон", дибиомициновую. Тетрациклины откладываются в зачатках зубов, которые потом вырастают желтыми и хрупкими. Кроме того, этот антибиотик способствует заболеванию детей молочницей, может вызвать поражение печени и кишечника.

Пенициллины плохо проникают в молоко, но они, как известно, легко вызывают аллергические реакции. Эритромицин относительно безвреден, но не только свободно переходит через крове-молочный барьер, но даже и накапливается в молоке. Не представляют опасности для ребенка антибиотики олеандомицина фосфат и линкомицина гидрохлорид.

Сульфаниламидные препараты свободно переходят в молоко. Хотя они вроде бы для взрослых не ядовиты, однако у новорожденных могут вызвать неприятности. Дело в том, что они вытесняют из связи с белками крови желчные пигменты, которые, как известно, у детей этого возраста имеются в избытке. Только пройдет у ребенка физиологическая желтуха, а после приема матерью сульфаниламидов может появиться вновь. Опасны не только сульфаниламиды, но и весьма ценные и популярные в наше время комбинированные препараты: бисептол (бактрим, септрим), который содержит сульфаметоксазол, и потосептил, содержащий сульфадимезин. Второй компонент этих препаратов - триметоприм - концентрируется в молоке, где его концентрация становится в 3,7 раза больше, чем в крови.

Теперь, наконец, самый последний барьер - кишечник самого ребенка. Некоторые вещества, полученные с молоком, дети просто-напросто переваривают. Такова судьба многих гормональных препаратов пептидной природы. При сахарном диабете мать продолжает получать инсулин, хотя он и выделяется с молоком. Однако в кишечнике у детей он расщепляется. Лечение диабета препаратами, принимаемыми через рот, более опасно.

Концентрация бутамида в молоке, например, оказывается равной 25 % от его концентрации в крови матери, а хлорпропамида и того выше. В связи с этим использование последнего средства для лечения сахарного диабета во время кормления не рекомендуется.

Некоторые вещества переходят в молоко, однако в кишечнике ребенка не всасываются. Таковы многие сердечные гликозиды, в частности, содержащиеся в препаратах ландыша. Прочие гликозиды, например дитоксин, и в молоко попадают, и через кишечную стенку у ребенка проходят. К числу средств, которые останавливаются перед кишечным барьером, относится антибиотик стрептомицин, весьма опасный для детей.

Алкоголь и никотин, с которых был начат рассказ, не единственные яды, представляющие опасность для ребенка. Многие средства, используемые для борьбы с насекомыми, в том числе борная кислота, хлорофос, дихлофос, карбофос, гексохлоран и др. опасны в связи с тем, что проникая в организм матери, с молоком передаются ребенку. Категорически запрещены какие-либо контакты кормящих матерей с органическими растворителями, особенно дихлорэтаном и четыреххлористым углеродом. Из числа промышленных вредностей повышенную опасность представляют свинец и ртуть.