Глава 14. Маточные средства [1961 Першин Г.Н., Гвоздева Е.И.

Маточными средствами, или средствами, стимулирующими мускулатуру матки, называют вещества, которые при введении в организм в относитительно малых дозах вызывают прежде всего сокращения матки. Они находят применение в акушерской и гинекологической практике для ускорения родов и остановки маточного кровотечения.

В группу маточных средств входят алкалоиды спорыньи, гормоны задней доли гипофиза, некоторые ганглиоблокирующие средства (спартеин, пахикарпин, сферофизин, изоверин и др.), настойки и экстракты растений: барбариса, водяного перца, калины, пастушьей сумки, а также стиптицин.

Матка представляет собой мышечный полый орган, расположенный в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. По форме матка напоминает грушу. Нижняя, более узкая, часть матки, открывающаяся в полость влагалища, носит название шейки матки, верхний отдел, более расширенный, — тела матки. Матка, являясь мышечным органом, способна в ответ на те или иные раздражители отвечать сокращением. Вес небеременной матки составляет около 50 г. Во время беременности происходит интенсивный рост матки и к концу беременности ее вес достигает 1 кг. После родов происходит обратное развитие матки (инволюция) до исходных размеров.

При различных физиологических состояниях матка обладает неодинаковой чувствительностью к лекарственным веществам. Матка нерожавшей женщины менее чувствительна к действию лекарственных веществ, чем рожавшей. В ранние сроки беременности матка малореактивна. К концу беременности способность органа к сокращению постепенно нарастает.

При определенных физиологических состояниях (менструации,послеродовой период) наступает отторжение части внутренней слизистой оболочки матки с открытием множества сосудов и кровотечением. В норме эти кровотечения не достигают больших размеров в связи с тем, что мускулатура матки сокращается и зажимает кровеносные сосуды, расположенные среди пучков мышечных волокон, идущих в разных направлениях. Однако при понижении тонуса маточной мускулатуры сокращение ее может быть недостаточным, в связи с чем возникает обильное и опасное кровотечение. В этих случаях для остановки кровотечения приходится прибегать к воздействиям, вызывающим сокращение мускулатуры матки, в том числе и к применению лекарственных маточных средств.

Спорынья, или маточные рожки, представляет собой склероций гриба Glaviceps purpurea, произрастающего на злаках, особенно на ржи. Спорынья богата алкалоидами. Из них в настоящее время изучено 12. Алкалоиды спорыньи нестойки, быстро разлагаются в присутствии света, кислорода воздуха, под влиянием высокой температуры и других факторов. При хранении препараты спорыньи также теряют свою активность. Из числа алкалоидов наибольшее терапевтическое значение имеют эрготамин, эрготоксин (смесь алкалоидов эргокристина, эргокриптина и эргокорнина) и эргометрин. Из других активных веществ спорынья содержит гистамин, тирамин, холин, ацетилхолин.

Алкалоиды спорыньи относятся к производным лизергиновой кислоты.

Лизергиновая кислота

Диэтиламид лизергиновой кислоты, полученный синтетическим путем и не относящийся к маточным средствам, оказывает сильное действие на центральную нервную систему. Он относится к так называемым галлюциногенам. В очень малых дозах он вызывает у людей временное психическое расстройство (экспериментальный психоз), сопровождающееся галлюцинациями и рядом других симптомов возбуждения. Предполагается, что это действие диэтиламида лизергиновой кислоты зависит от нарушения нормального обмена в нервной ткани серотоннна, играющего важную роль в функции головного мозга.

Рис.46. Действие питуитрина (П) и препарата из спорыньи (С) на сократительную деятельность изолированной матки (С. В. Аничков, М. Л. Беленький)

Фармакологической активностью обладают левовращающие изомеры натуральных алкалоидов спорыньи. Правовращающие изомеры, содержащиеся также в спорынье, — неактивны.

Алкалоиды спорыньи оказывают на организм человека сложное влияние. Наиболее характерным является способность алкалоидов спорыньи вызывать сокращения матки, причем специфическое действие на мускулатуру матки проявляется как в условиях целого организма, так и на изолированном органе.

Различные алкалоиды спорыньи оказывают на матку сходное действие в то же время действие эргометрина на матку развивается быстрее чем действие эрготамина и эрготоксина. Действие на матку двух последних алкалоидов развивается примерно через 20 минут, но длится дольше.

Эргометрин растворим в воде, эрготоксин и эрготамин — в спирте. Поэтому инфузы и декокты спорыньи из-за малого содержания алкалоидов оказывают на матку более слабое действие, чем порошки.

Рис.47. Сокращения матки женщины через неделю после родов Верхняя кривая—действие 0,5 мг эрготоксина, введенного в мышцу; нижняя — действие 0,5 мг эргометрина, принятого внутрь (М. П. Николаев)

Под влиянием малых доз спорыньи развивается ритмичная деятельность матки, когда периоды сокращения чередуются с периодами расслабления. С увеличением дозы легко наступает спазм мускулатуры. Возникновение спазма маточной мускулатуры является особенно опасным для плода, так как вследствие сокращения мускулатуры плацентарное кровообращение выключается и кровоснабжение плода прекращается вследствие чего возможна асфиксия (задушение). (Плацента — детское место; от него идут кровеносные сосуды, питающее плод; детское место располагается на внутренней поверхности матки.) Поэтому для усиления родовой деятельности спорынья не применяется. Опасно назначение спорыньи и после рождения ребенка, если детское место находится еще в полости матки. Спастическое сокращение мускулатуры препятствует отделению последа, а это может привести к значительной кровопотере.

Главным показанием к назначению препаратов спорыньи является кровотечение в послеродовом периоде. Внутренняя поверхность матки после родов сильно кровоточит, особенно в области детского места. Послеродовые кровотечения являются чрезвычайно опасным осложнением, требующим немедленной медицинской помощи; родильница за короткое время теряет очень большое количество крови и при отсутствии соответствующей терапии возможен смертельный исход. Спорынья, вызывая сокращение мускулатуры матки, способствует прекращению кровотечения, так как просвет кровоточащих сосудов при этом уменьшается (сдавливается сократившейся мускулатурой) и создаются более благоприятные условия для образования тромба. Кроме действия на мускулатуру матки, алкалоиды спорыньи вызывают сужение сосудов, особенно мелких, других областей вызывая их длительный спазм. Поэтому препараты спорыньи применяют и при кровотечениях из других внутренних органов. Препараты спорыньи ускоряют обратное развитие матки в послеродовом периоде. Спорынья назначается при меноррагиях (менструальных кровотечениях) и метроррагиях (маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом).

В больших дозах эрготамин и эрготоксин проявляют адренолитическое действие (см. Адренолитические средства). Препараты спорыньи в больших дозах вызывают острое отравление. Оно выражается разнообразными симптомами: общее возбуждение, тошнота, рвота, понос, расстройство движения и речи, частый и слабый пульс, потеря сознания, судороги. При беременности возможен аборт. Смерть наступает от паралича дыхания и сердца. В некоторых случаях после выздоровления остается стойкое помутнение хрусталика.

Хроническое отравление спорыньей наблюдается при длительном применении хлеба, приготовленного из злаков, не подвергшихся очистке от спорыньи. Отравление протекает в двух формах: гангренозной и судорожной. При гангренозной форме возникает поражение главным образом конечностей, появляются боли в них, затем развивается гангренозный процесс, и конечности омертвевают. Смерть наступает от пиемии. Причиной описанных явлений служит вызываемое спорыньей наряду с сужением сосудов поражение их эндотелия, что приводит к нарушению питания и последующему некрозу тканей.

Рис.48. Влияние подкожного введения питуитрина на сокращения матки беременной женщины; быстрый и сильный эффект (увеличение и учащение нормальных сокращений) (по М. П. Николаеву)

При судорожной форме в картине отравления ведущее место занимают психические расстройства и судороги конечностей. Отсюда название болезни — «злая корча». Помощь при отравлении в первую очередь заключается в прекращении дальнейшего потребления хлеба, содержащего спорынью.

Из группы гормональных препаратов в качестве маточного средства применяется питуитрин. Он представляет собой экстракт задней доли гипофиза (см. Гормоны гипофиза). Содержит гормоны окситоцин, играющий большую роль в осуществлении нормального течения родового акта, и вазопрессин, суживающий сосуды и повышающий кровяное давление. Питуитрин относится к «большим» маточным средствам, так как вызывает сильные сокращения матки. В отличие от спорыньи под влиянием питуитрина развиваются ритмические сокращения матки, поэтому его применяют при слабой родовой деятельности для ускорения изгнания плода, при послеродовых и других маточных кровотечениях. После внутримышечного введения эффект развивается быстро (через 10—12 минут). При приеме внутрь питуитрин действия не оказывает, так как переваривается в желудочно-кишечном тракте.

Для усиления родовой деятельности применяют дробные дозы повторно через небольшие промежутки времени (15—30 минут). При маточных кровотечениях питуитрин, вызывая сокращения мускулатуры матки, способствует уменьшению просвета кровеносных сосудов и остановке кровотечения. Так как действие питуитрина недлительное, то вслед за его введением часто назначают внутрь препараты спорыньи, действие которых развивается позднее. Питуитрин не рекомендуется применять при наличии у роженицы гипертонической болезни, артериосклероза и дегенеративных изменений миокарда, так как этот препарат повышает кровяное давление. В таких случаях может применяться препарат, очищенный от вазопрессина, или чистый окситоцин. Последний в настоящее время готовят синтетическим путем.

Препараты питуитрина подвергаются биологической оценке. Биологическую активность препарата определяют в опытах на изолированном роге матки морской свинки по способности вызывать сокращения ее мускулатуры. Активность препарата выражают в единицах действия.

За единицу действия принимают активность 0,5 мг международного стандартного препарата питуитрина.

В качестве средств, стимулирующих мускулатуру матки, применяют также ганглиоблокирующие вещества.

Спартеин и пахикарпин

Среди них алкалоиды спартеин и пахикарпин (последний, представляющий собой правовращающий стереоизомер спартеина, выделен из софоры толстоплодной — Sophora pachycarpa) широко применяются при слабости родовой деятельности. Однако механизм действия спартеина и пахикарпина на сократительную деятельность матки изучен далеко не полностью. Имеются экспериментальные данные, показывающие, что действие пахикарпина на матку обусловлено прямым влиянием препарата на орган. Так, предварительная перевязка кровеносных сосудов, снабжающих матку, резко ослабляет ее реакцию на последующее введение пахикарпина. Кроме того, известно, что пахикарпин инактивирует холинэстеразу крови, т. е. оказывает антихолинэстеразное действие, что способствует стабилизации и накоплению ацетилхолина. Последнее обстоятельство, возможно, и является причиной повышения сократительной деятельности матки под влиянием пахикарпина. Полагают, что ацетилхолин играет большую роль в осуществлении сократительной деятельности матки, и на этом основании некоторые антихолинэстеразные средства, как прозерин, уже применяются в клинике для усиления сокращений матки. Возможно также, что вещества этой группы повышают чувствительность матки к ацетилхолину. После внутримышечного введения пахикарпина эффект развивается через 15 — 30 минут. Инъекция может быть повторена через 3—4 часа.

Спартеин и пахикарпин не повышают кровяного давления. Это позволяет использовать их у рожениц с повышенным кровяным давлением (гипертоническая болезнь, заболевания почек и др.).

Спартеин и пахикарпин назначаются также в послеродовом периоде для ускорения обратного развития матки.

Сферофизин — алкалоид, выделенный из растения сферофиза солончаковая (Sphaerophysa salsula): усиливает сокращения мускулатуры матки. Показания к его применению те же, что и у спартеина и пахикарпина.

Сферофизин

Аналогичными свойствами обладает изоверин — дихлоргидрат N-изоамилкадаверина. Некоторой особенностью изоверина является его способность повышать чувствительность матки к питуитрину. Изоверин обладает также спазмолитическими свойствами, что облегчает и ускоряет раскрытие шейки матки при родах. Последнее обстоятельство является очень важным, так как без раскрытия шейки матки невозможно изгнание плода. Для ускорения родового акта изоверин назначается чаще в комбинации с другими маточными средствами. На фоне действия изоверина значительно усиливается влияние на сократительную деятельность матки питуитрина. Стимулирующее влияние изоверина на мускулатуру матки наблюдается при введении препарата внутрь, ректально или подкожно. Действие развивается постепенно. Через 10—20 минут после введения препарата схватки усиливаются. Длительность действия препарата составляет 2—2,5 часа.

Для усиления родовой деятельности нередко назначают хинин, обладающий способностью тонизировать мускулатуру матки (см. Химиотерапевтические препараты).

Кроме рассмотренных выше веществ, в гинекологической практике в качестве кровоостанавливающих средств применяется ряд растительных препаратов: препараты водяного перца, калины, пастушьей сумки, двудомной крапивы, арники, барбариса, а также стиптицин. Указанную группу препаратов относят к так называемым малым маточным средствам, применяемым преимущественно в гинекологической практике.

Кровоостанавливающий эффект препаратов этой группы обусловлен, с одной стороны, тонизирующим влиянием на мускулатуру матки, с другой — сосудосуживающим действием. Некоторые препараты содержат витамин К, повышающий свертываемость крови, что также способствует остановке кровотечения.

Стиптицин, или хлорид котарнина (N-метил-6,7-метилендиокси-8-метокси-3,4-дигидроизохинолин-хлорид), является производным изохинолина. Стиптицин оказывает сосудосуживающее действие при общем и местном применении. Так как стиптицин повышает тонус гладкой мускулатуры, его применяют в гинекологической практике при маточных кровотечениях.

Спорынья (Secale cornutum), ФVIII (Б). Назначается в порошках по 0,3—0,5 г на прием 3—4 раза в сутки. Иногда применяют инфузы и декокты.

Экстракт спорыньи жидкий (Extractum Secalis cornuti fluidum), ФVIII (Б). Содержит около 0,04% алкалоидов. Назначают по 15—20 капель на прием 2—3 раза в день.

Экстракт спорыньи густой (Extraction Secalis cornuti spissum). Содержит около 0,1% алкалоидов. Применяется внутрь в порошках и пилюлях по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день.

Эрготин (Ergotinum), ФVIII (Б). Очищенный от балластных веществ жидкий экстракт спорыньи. Содержит алкалоиды спорыньи в виде уксуснокислых солей. Выпускается в ампулах двух видов, содержащих в 1 мл раствора 0,3 или 0,15 мг алкалоидов. Вводят подкожно по 1 мл 1—2 раза в день.

Эрготал (Ergotalum) (Б). Суммарный препарат алкалоидов спорыньи в виде фосфорнокислых солей. Содержит преимущественно эрготоксин и эргометрин.

Выпускают в таблетках, содержащих по 1 мг смеси алкалоидов, а также 0,05% раствор в ампулах. Последний применяют по 0,5—1 мл подкожно или внутримышечно.

Питуитрин (Pituitrinum), ФVIII (Б). Прозрачная жидкость. В 1 мл содержит 3 ЕД. Назначается по 0,25 мл повторно до 1 мл под кожу.

Сферофизин бензойнокислый (Sphaerophysinum benzoicum), ФVIII (Б). Белый кристаллический порошок, растворимый в воде. Применяется внутрь по 0,03 г или подкожно и внутримышечно по 0,01 г 2—3 раза в день.

Изоверин (Isoverinum). Белый порошок, растворимый в воде. Назначается внутримышечно по 0,02—0,05 г или внутрь по 0,1 г, а иногда рек-тально.

Экстракт водяного перца, жидкий (Extractum Polygoni hydropiperis fluidum), OVIII. Назначается по 30 капель 3—4 раза в день per se или в сочетании с другими кровоостанавливающими средствами. Траву водяного перца назначают также в настоях и свечах.

Экстракт калины обыкновенной, жидкий (Extractum Viburni opuli fluidum), ФVIII. Назначается внутрь по 20—30 капель2—3 раза в день. Кроме экстракта, из коры калины иногда готовят отвар.

Экстракт пастушьей сумки, жидкий (Extractum Bursae pastoris fluidum), ФVIII. Применяется по 20—30 капель 3 раза в день.

Экстракт крапивы, жидкий (Extractum Urticae fluidum). Назначается по 30—40 капель 3 раза в день.

Настойка арники (Tinctura Arnicae), ФVIII (Б). Применяется по 30—40 капель 2—3 раза в день, внутрь.

Настойка барбариса обыкновенного (Tinctura foliorum Berberis vulgaris). Назначается по 30—40 капель 3 раза в день.

Настойка барбариса амурского (Tinctura foliorum Berberis amurensis). Применяется по 20—25 капель несколько раз в день.

Стиптицин (Stypticinum), ФVIII (Б). Светло-желтый порошок, растворимый в воде. Назначается внутрь по 0,05 г 2—3 раза в день или подкожно (0,02—0,05 г). Для местного применения используют 1—2% растворы.

Пахикарпин йодистоводородный (Pachycarpinum hydrojodicum) (Б). Белый кристаллический порошок, растворимый в воде, спирте, хлороформе. Для стимуляции родовой деятельности пахикарпин назначают подкожно и внутримышечно по 0,1—0,15 г в виде 3% раствора. Препарат можно вводить повторно через 1—2 часа. В других случаях препарат назначают и внутрь в тех же дозах.