Глава 15. Мочегонные средства и средства, способствующие обезвреживанию и выделению веществ из организма [1961 Першин Г.Н., Гвоздева Е.И.

Мочегонные средства принадлежат к различным классам химических соединений. Среди мочегонных имеются производные пурина, препараты ртути, производные сульфаниламида и пиримидина, солевые мочегонные, а также растительные препараты.

Необходимость в назначении мочегонных средств возникает при нарушении мочеотделения (диуреза) в сторону его уменьшения (олигурии). В развитии олигурии играют роль почечные и внепочечные факторы. Мочегонные средства назначают преимущественно при олигурии на почве нарушения кровообращения в большом и малом кругу у больных с декомпенсацией сердца при наличии отеков (см. Сердечные глюкозиды). При заболеваниях самих почек мочегонные применяют, но значительно реже.

Почки выполняют в организме огромную работу. За сутки через сосуды почек человека (в зависимости от характера его деятельности и от состояния) протекает 850—2500 л крови. В просвет капсул почечных клубочков отфильтровывается за тот же период около 135 л первичной мочи. В извитых канальцах почек, куда поступает первичная моча, идет интенсивный процесс обратного всасывания, в результате чего за сутки у человека выделяется примерно около 1,5 л конечной мочи.

Рис.49. Почечный клубочек. 1 — приводящая артериола; 2 — отводящая артериола

Мочегонные, относящиеся к производным ксантина,— диуретин, теофиллин, эуфиллин (препараты — см. группу кофеина) широко применяются в медицинской практике в качестве мочегонных средств. Механизм диуретического действия отличается большой сложностью. В проявлении мочегонного эффекта этих препаратов большое значение имеет разносторонний характер их фармакологического действия. С одной стороны, улучшая кровоснабжение сердца за счет расширения коронарных сосудов, производные ксантина вызывают увеличение минутного объема сердца и тем самым усиливают кровообращение. Особенно усиливается кровообращение в почках, чему способствует расширение сосудов самих почек, наступающее под влиянием производных ксантина. В результате в почках наступает усиление кровотока и ускорение фильтрации в клубочках; увеличивается число работающих клубочков. С другой стороны, при введении производных ксантина наблюдается угнетение реабсорбции в канальцах почки электролитов и воды, что имеет следствием также увеличение диуреза. Известную роль в механизме диуретического эффекта производных ксантина играет то обстоятельство, что они уменьшают связь воды с коллоидами тканей и плазмы, благодаря чему в организме увеличивается количество свободной воды, избыток которой выводится почками.

Наиболее действенно применение производных ксантина при отеках, связанных с расстройством кровообращения. При заболеваниях почек эти препараты дают незначительный мочегонный эффект. При декомпенсации сердца производные пурина часто назначаются в сочетании с препаратами сердечных глюкозидов. Последние, усиливая работу сердца, также способствуют проявлению диуретического эффекта. Как известно, он наблюдается и при применении одних сердечных глюкозидов без добавления мочегонных средств (см. Сердечные глюкозиды). Таким образом, мочегонные средства и сердечные глюкозиды являются в отношении мочеотделения синергистами.

Рис.50. Влияние диуретина на мочеотделение больного сердечными отеками. Сплошная линия — количество мочи; пунктирная — вес больного (С. В. Аничков, М. Л. Беленький)

Производные пурина отличаются малой токсичностью. Все препараты этой группы оказывают местное раздражающее действие в различной степени.

Среди мочегонных средств наиболее сильным действием обладают ртутные мочегонные. Из препаратов ртути в качестве мочегонных средств применяют меркузал и промеран — органические соединения ртути, а также каломель в малых дозах (см. Слабительные средства).

Усиление диуреза под влиянием препаратов ртути зависит от уменьшения обратного всасывания в канальцах почек. Уменьшение обратного всасывания приводит к тому, что усиленно выводятся ион натрия и хлориды, вместе с тем уменьшается и всасывание воды, благодаря чему увеличивается общее количество выделенной мочи.

По современным представлениям, в основе механизма действия ртутных мочегонных лежит их блокирующее действие на тиоловые ферментные системы почек (ртуть относится к тиоловым ядам; см. ниже), от деятельности которых зависит реабсорбционная функция почечного эпителия. Основное значение придается при этом возникающему угнетению реабсорбции ионов натрия.

Известно, что введение в организм гипертонических растворов раз личных веществ (хлористого натрия, глюкозы, сульфата натрия, мочевины) также вызывает повышение диуреза, причиной которого является уменьшение реабсорбции хлорида натрия почечным эпителием. Таким образом, мочегонный эффект ртутных препаратов в конечном результате имеет осмотическую природу.

Не исключается роль и других факторов, в частности понижение гидрофильности тканей.

Соединения ртути выделяются из организма разными путями. Нам большее количество (до 75%) выделяется почками, остальное — преимущественно через желудочно-кишечный тракт (слизистая оболочка толстого кишечника и слюнные железы). Ртуть, выделяясь, оказывает местное раздражающее действие на ткань, в связи с чем при отравлении препаратами ртути наблюдается воспаление десен (гингивит и стоматит, иногда выпадение зубов), толстого кишечника (колит) и почек (нефрит).

Выделение через почки больших количеств ртути является чрезвычайно опасным, так как ведет к глубоким морфологическим изменениям в почках (некротический нефроз), сопровождающимся полным прекращением функции почек. Вследствие анурии (отсутствия мочи) возможен смертельный исход от уремии (отравление организма продуктами белкового обмена).

Меркузал — водный раствор комплексного соединения ангидро-у-меркурокси-бэта-метоксипропиламида салицилуксусной кислоты и натрий-веронала с содержанием 9—10% меркузал-кислоты. Он является сильнейшим мочегонным средством. Диуретический эффект меркузала развивается спустя 3—4 часа после инъекции и длится примерно около 2 суток. За этот срок при наличии задержки воды в организме выделяются огромные количества мочи (до 10 л и более). Показанием к применению меркузала являются отеки на почве декомпенсации сердца, некоторые заболевания печени (циррозы), сопровождающиеся застоем в системе воротной вены, а также венозные застои, обусловленные развитием опухолей, сдавливающих крупные сосуды. По заключению клиницистов, с помощью меркузала можно буквально «высушить больного», но это связано с большой нагрузкой на сердце, так как для проявления мочегонного эффекта меркузала сердце должно перекачать через почки огромные количества крови. Поэтому перед назначением меркузала необходимо вводить сердечные средства, особенно глюкозиды группы дигиталиса. Прежде чем использовать меркузал в качестве мочегонного, желательно назначение других мочегонных средств. Только при отсутствии эффекта от последних прибегают к внутримышечным инъекциям меркузала. Подкожное введение меркузала вызывает некрозы. Внутривенное введение не допускается из-за возникновения тяжелых осложнений у больного. Если после первой инъекции меркузала мочеотделение не увеличивается, дальнейшее применение препарата нецелесообразно. До введения меркузала является обязательным анализ мочи с целью выяснения функционального состояния почек.

Промеран — 3-хлормеркури-2-метоксипропилмочевина - в отличие от меркузала не оказывает сильного раздражающего действия на ткани. По сравнению с другими ртутными мочегонными промеран в большей степени всасывается в кишечнике. Препарат обладает сильным мочегонным действием и назначается внутрь в таблетках по 18,3 мг (10 мг ртути). Применяется по 1—2 таблетки 3—4 раза в день. Доза препарата для каждого больного строго индивидуализируется.

Каломель — Hg₂C_l2 — нерастворимый в воде препарат, из желудочно-кишечного тракта как таковой не всасывается. Но в кишечнике каломель постепенно переходит в растворимые соединения, всасывающиеся в кровь и оказывающие типичное для ртути мочегонное действие.

Среди многочисленной группы сульфаниламидов за последнее время обнаружен препарат, обладающий выраженным мочегонным действием. Это диакарб — 2-ацетиламино-1,3,4-тиадиазол-5-сульфонамид.

Особенность механизма мочегонного действия этого препарата заключается в том, что он избирательно угнетает активность фермента — угольной ангидразы (карбоангидразы). У других сульфаниламидов это свойство выражено слабее. Карбоангидраза стимулирует процесс образования угольной кислоты в тканях. Диакарб, угнетая карбоангидразу, уменьшает образование угольной кислоты, что связано с уменьшением обратного всасывания бикарбоната в почках. Выведение ионов Na+, K+ и НСОд усиливается, также усиливается выведение воды. В связи с тем что усиливается выведение бикарбоната, в организме уменьшается щелочной резерв и может наступить ацидоз.

Для получения диуретического эффекта диакарб назначают ежедневно или через день курсами по 2—4 дня с последующим перерывом. С увеличением продолжительности курса лечения диуретический эффект ослабевает. Терапевтический эффект наблюдается в определенном диапазоне доз, дальнейшее увеличение дозы не сопровождается усилением мочегонного действия. Назначают диакарб главным образом при отеках на почве сердечных заболеваний. Предварительное введение диакарба у некоторых больных усиливает эффект меркузала. Диакарб применяется внутрь также при глаукоме, так как он обладает свойством снижать внутриглазное давление. Полагают, что диакарб, снижая активность карбоангидразы, вызывает уменьшение образования водянистой влаги в глазу, что и служит причиной снижения внутриглазного давления.

По некоторым данным, диакарб эффективен при эпилепсии, что также ставят в связь с уменьшением активности карбоангидразы мозга.

Диакарб — малотоксичный препарат. При повторном применении хорошо переносится больными. Иногда отмечается сонливость, нарушение ориентировки, нарушение чувствительности.

К мочегонным средствам относится также хлортиазид, или диурил.

Хлортиазид

Препарат эффективен как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. Хлортиазид вызывает увеличение выделения с мочой натрия, калия, хлоридов и в меньшей степени бикарбонатов, препятствуя их обратному всасыванию в канальцах и тем самым резко уменьшающая реабсорбцию воды почечными канальцами. Мочегонные средства, обладающие таким механизмом действия, называются салуретиками.

В отличие от диакарба хлортиазид не угнетает карбоангидразы и не создает ацидоза в организме. Имеются наблюдения, что хлортиазид сам оказывает некоторое гипотензивное действие, а также усиливает влияние на артериальное давление других гипотензивных веществ, в частности ганглиоблокирующих средств.

Хлортиазид назначают внутрь в дозах 0,2—0,5 г 2—4 раза в день. 3,4-дигидрохлортиазид в 10 раз, а 3-дихлорметил-3,4-дигидрохлортиазид в 200 раз активнее хлортиазида.

Мочегонное действие вызывает ряд растений: ортосифон, можжевельник, толокнянка, полевой хвощ и почки березы.

Ортосифон (Orthosiphon stamineus) относится к числу вечнозеленых тропических растений, родиной которых является Индия. В настоящее время растение культивируется в Сухуми. Листья ортосифона (или почечный чай) содержат глюкозид ортосифонин, сапонины, эфирные масла и большое количество солей калия, присутствием которых преимущественно и объясняется мочегонное действие препарата. Усиление диуреза сопровождается также усиленным выведением из организма мочевины, мочевой кислоты и хлоридов.

Почечный чай применяют внутрь в виде инфуза. Наиболее выраженный эффект наблюдается на 2—3-й день. Препарат малотоксичен. Обладает большой терапевтической широтой. Назначают почечный чай длительно с перерывом, главным образом при отеках, больным с декомпенсацией сердца и заболеваниями почек. Он находит применение и при воспалительных процессах в желчных путях, что, по-видимому, обусловлено спазмолитическим действием препарата, способствующим уменьшению застоя желчи.

В листьях толокнянки или медвежьего ушка содержится глюкозид арбутин. В почках и отчасти в кишечнике он расщепляется с образованием гидрохинона. Полагают, что диуретическое действие препарата зависит от раздражающего действия на почки неразложившегося арбутина. Гидрохинон оказывает антимикробное действие, поэтому толокнянку применяют часто при воспалительных процессах мочевых путей. Терапевтический эффект усиливается при этом мочегонным действием препарата, способствующим выведению продуктов воспалительной реакции.

Плоды можжевельника содержат эфирное масло (около 0,5%). При применении можжевельника эфирное масло, выделяясь почками, оказывает мочегонное действие, значительно более слабое, чем после употребления производных пурина и препаратов ртути. Мочегонное действие присуще и другим эфирным маслам. Применение можжевельника при заболеваниях почек не рекомендуется из-за раздражающего действия на паренхиму почек.

В качестве мочегонного средства при отеках применяется также полевой хвощ (Equisetum arvense). При заболеваниях почек его не назначают, так как он оказывает на них раздражающее действие.

Из других растительных препаратов мочегонный эффект вызывают также почки березы, что обусловлено, по-видимому, наличием в них эфирного масла. Как побочное действие отмечается раздражение почек содержащимися в препарате смолистыми веществами.

К солевым мочегонным относятся соли калия. Ионы калия для организма имеют большое значение. Они играют роль в процессе передачи возбуждения с нерва на орган или с нейрона на нейрон, в процессе мышечного сокращения, в осуществлении автоматии сердца. Суточная потребность организма в солях калия составляет около 2 г. При введении с пищей даже значительно большего количества калия содержание его в крови не изменяется, так как почки обладают способностью быстро выводить избыточные для организма ионы калия, что сопровождается усилением водного диуреза и выведением солей натрия.

В медицинской практике в качестве мочегонного применяют ацетат калия. Из-за местного раздражающего действия лечение ацетатом калия рекомендуется проводить с перерывами. При заболеваниях почек препарат не назначается.

Меркузал (Mercusalum), ФVIII (Б). Бесцветная, прозрачная жидкость. Вводится внутримышечно по 0,5—1 мл один раз в 4—5 дней.

Промеран (Promeranum) (Б). Белый порошок. Назначается внутрь в таблетках по 18,3 мг 3—4 раза в день по 1—2 таблетки на прием.

Диакарб (Diacarbum). Белый кристаллический порошок. Назначается внутрь в порошках и таблетках в дозе 0,25 г 1—2 раза в день.

Листья ортосифона (Folium Orthosiphoni). Почечный чай. Назначается в виде инфуза (3 : 200) по полстакана утром и днем.

Листья толокнянки (Folium Uvae ursi), ФVIII. Применяют внутрь в инфузах и декоктах (1 : 10) по 1 столовой ложке 4—5 раз в день.

Плоды можжевельника (Fructus Juniperi), ФVIII. Назначают в инфузах (1 : 10) по 1 столовой ложке 3—4 раза в день.

Калий уксуснокислый (Kalium aceticum), VIII. Белый кристаллический порошок, сильно гигроскопичный. Применяется обычно в виде официнального водного раствора (Liquor Kalii acetici), содержащего 35% ацетата калия. Назначают в микстурах по 3—5 мл на прием 3—4 раза в день.