Глава 13. Средства, применяемые при нарушениях сердечного ритма

Различные нарушения сердечного ритма (аритмии), которые наблюдаются при некоторых заболеваниях сердца, могут в значительной степени ухудшить состояние больных и быть источником тяжелых осложнений. Чрезмерное учащение ритма даже у здорового человека вызывает иногда острую коронарную недостаточность, а при инфаркте миокарда или пороках сердца часто приводит к острой сердечной недостаточности, угрожающей жизни больного. При аритмии в некоторых случаях наблюдаются тромбозы и эмболии. Нарушения сердечного ритма возникают на почве нарушения функции проводимости, возбудимости и сократимости мышцы сердца. Они часто развиваются на фоне других заболеваний сердца (ревмокардит, сифилис, атеросклероз и др.).

Различают пароксизмальную тахикардию, когда число сокращений сердца достигает 180—200 и более ударов в минуту, что приводит к резкому ухудшению общего кровообращения. Заболевание протекает в виде отдельных приступов различной длительности.

Мерцательная аритмия развивается при поражениях сердечной мышцы, особенно предсердий, при пороках сердца и других заболеваниях (миокардит, инфаркт). Как показывает само название, для этого вида аритмии характерно вместо одновременно наступающего сокращения всей мускулатуры предсердия наличие мелких фибриллярных сокращений отдельных ее участков. Число таких фибриллярных сокращений в минуту может достигать огромных цифр (до 600). При мерцательной аритмии предсердия расширены и опорожняются неполностью. Сокращения желудочков происходят в более медленном ритме, чем сокращения предсердий, так как не все импульсы, возникающие в предсердии, достигают желудочков (наличие рефрактерного периода). При этом ритм отличается неправильностью, сила отдельных сокращений также различна. Сокращение желудочков в ненормально частом ритме таит в себе опасность истощения и даже паралича сердечной мышцы. Мерцательная аритмия обычно сопровождается глубокими нарушениями кровоснабжения всех органов и систем организма.

Возникновение добавочного импульса на любом участке проводящей системы сердца вызывает преждевременное сокращение всего сердца или его участков. Такой вид нарушения сердечного ритма называется экстрасистолией. Причиной возникновения добавочных импульсов служит наличие очагового патологического процесса в сердечной мышце. При экстра-систолии наблюдается уменьшение систолического объема и понижение кровяного давления. Экстрасистолии неблагоприятно отражаются на функции миокарда, что может иметь следствием нарушения кровообращения.

Препараты, способствующие восстановлению нормального синусового ритма сердца, имеют большое практическое значение, так как устранение аритмии обычно сопровождается ослаблением симптомов сердечной недостаточности и улучшением общего состояния больного.

При нарушениях сердечного ритма в настоящее время применяют хинидин, новокаин-амид и боярышник, а также наперстянку, (см. Сердечные глюкозиды).

Хинидин, правовращающий изомер хинина, обладает свойством понижать возбудимость сердечной мышцы, удлинять рефрактерный период и замедлять проводимость по пучку Гиса. Под влиянием хинидина при мерцательной аритмии число сокращений предсердий в минуту уменьшается вплоть до восстановления нормального ритма, что благоприятно отражается на деятельности всего аппарата кровообращения. Хинидин находит применение и при различных формах экстрасистолии. С увеличением дозы вследствие резкого замедления проводимости развивается блокада сердца. К числу недостатков хинидина относится его угнетающее влияние на силу сердечных сокращений.

Хинидин обладает довольно высокой токсичностью, поэтому его применение требует осторожности, особенно у больных с выраженными дегенеративными изменениями в сердечной мышце.

Применяемые при мерцательной аритмии препараты наперстянки оказывают нормализующее действие на ритм желудочков благодаря замедлению внутрисердечной проводимости по пучку Гиса. На ритм сокращений предсердий наперстянка не влияет.

Новокаин-амид в отличие от новокаина вместо эфирной группы (—СО. О—) содержит в молекуле амидную группу (—СО. NH—), что не лишает его местноанестезирующих свойств. Однако терапевтическая ценность новокаин-амида заключается в том, что он понижает возбудимость сердечной мышцы, оказывает угнетающее влияние на автоматизм синусового узла, замедляет проведение импульсов в предсердиях и желудочках. Указанные свойства препарата позволяют успешно использовать его для нормализации деятельности сердца при аритмиях.

Новокаин-амид

Новокаин-амид при приеме внутрь хорошо всасывается, максимальное содержание препарата в крови при таком способе введения определяется через 1—2 часа после приема, при внутривенном введении — через 15—60 минут.

Около 60% препарата выделяется почками в неизмененном виде, около 10% —в виде парааминобензойной кислоты.

Так как у некоторых больных после приема новокаин-амида отмечаются явления непереносимости (эозинофилия, крапивница, лихорадка), рекомендуется начинать лечение с назначения пробных доз (0,5 г). При отсутствии побочных явлений в течение 1—2 часов лечение проводят с помощью-обычных доз (до 4 г в сутки по 0,5—1 г ка прием).

Рис.45. Влияние новокаин-амида на развитие аритмий от электрического раздражения сердца. Запись кровяного давления у кошки. Наркоз — уретан внутрибрю-шинно. Раздражение индукционным током сердца у основания ушка правого предсердия до введения и через 2, 5, 10 и 20 минут после введения новокаин-амида (по»

В острых случаях, требующих немедленного вмешательства вследствие тяжелого состояния больного (появление чрезмерной тахикардии у больного с инфарктом миокарда), новокаин-амид вводят внутривенно капельным методом, но в меньших дозах (начиная с 0,2 г), что быстро приводит к ликвидации возникшей аритмии. Внутривенное введение новокаин-амида довольно часто ведет к понижению кровяного давления. В связи с этим одновременно с новокаин-амидом прибегают к повторным инъекциям мезатона, вызывающего прессорную реакцию (см. Адреналин).

Разовая доза, а также общая доза на курс лечения и длительность лечения в каждом отдельном случае должны быть строго индивидуализированы.

Из числа других побочных явлений отмечается общая слабость, головная боль, тошнота, рвота.

Боярышник давно применялся в народной медицине для лечения сердечных заболеваний, но его фармакологические свойства стали изучаться лишь в последние 20 лет.

Опыты на животных показали, что боярышник в первую очередь действует на сердечно-сосудистую систему, расширяет коронарные сосуды, регулирует и тонизирует сердечную деятельность, усиливает периферическое кровообращение, оказывает седативное действие. Чувствительность сердца к сердечным глюкозидам повышается.

В настоящее время боярышник рекомендуется при нарушениях сердечного ритма и других заболеваниях сердца, особенно у лиц пожилого возраста.

Фармакологические свойства боярышника во многом объясняются наличием в нем тритерпеновых кислот: олеановой, урсоловой и кратеговой.

Препараты

Хинидин сернокислый (Chinidinum sulfuricum) (Б). Белый кристаллический порошок, растворим в воде до 1%. Назначается внутрь первые 2—3 дня по 0,2 г один раз в день. В дальнейшем постепенно число приемов увеличивают до 4—5. В целях предупреждения приступов мерцательной аритмии назначают малые дозы (0,03—0,05 г) хинидина повторно в течение дня.

Новокаин-амид (Novocain-amidum). Белый порошок, иногда с желтоватым или розоватым оттенком, хорошо растворимый в воде. Новокаин-амид назначается чаще внутрь по 0,5—1 г на прием, но не более чем 4 г в сутки. Внутримышечно применяют в тех же дозах в виде 10% раствора. Внутривенно вводят капельным методом по 2—5 мл 10% раствора (в растворе глюкозы или в изотоническом растворе хлористого натрия).

Настойка боярышника (Tinctura Grataegi) готовится из цветов боярышника. Назначается по 20—30 капель 3—4 раза в день.

Экстракт боярышника жидкий (Extractum Grataegi fluidum) готовится из плодов боярышника. Назначается по 10—20 капель 2—3 раза в день.