Глава 12. Сердечные глюкозиды [1961 Першин Г.Н., Гвоздева Е.И.

Заболевания сердечно-сосудистой системы относятся к числу очень распространенных и среди причин смертности занимают одно из первых мест.

Ведущим симптомом при сердечно-сосудистых заболеваниях является нарушение общего кровообращения, причиной которого может быть недостаточность функции как сердечной мышцы, так и сосудистой системы.

Недостаточность (или ослабление) сократительных свойств сердечной мышцы часто развивается на почве порока клапанного аппарата сердца. нарушения коронарного (собственно сердечного) кровообращения, а также при резких нарушениях сердечного ритма. Ослабление сердечной деятельности может наблюдаться также и при различных инфекционных заболеваниях.

С точки зрения этиологии пороки сердца возникают в результате поражения клапанного аппарата сердца на почве перенесенного ревматизма, сифилиса или артериосклероза. Под влиянием воспалительного процесса в одних случаях клапаны сморщиваются, деформируются, в других -наступает сращение клапанов, сужаются отверстия, при помощи которых предсердия сообщаются с желудочками или желудочки с сосудами. В первом случае образуется порок сердца, носящий название недостаточности клапанов, во втором — стеноз (сужение) отверстия. Чаще же оба процесса развиваются параллельно, вследствие чего обычно встречаются комбинированные пороки.

Общая клиническая картина и течение заболевания во многом зависят от того, в какой степени повреждена патологическим процессом сама сердечная мышца (миокард).

Пороки сердца, создавая препятствия для работы тех или иных отделов сердца, ведут вначале к чрезмерному развитию мускулатуры вышележащего отдела сердца (гипертрофии). Например, при сужении отверстия между левым предсердием и левым желудочком наступает гипертрофия прежде всего левого предсердия, а затем и правого желудочка (в результате чего увеличивается сила каждого отдельного сокращения). Сердце становится способным проделывать большую работу, что поддерживает кровообращение на достаточном для жизнедеятельности организма уровне (стадия компенсации).

При ослаблении приспособительных свойств организма состояние компенсации поддерживается в дальнейшем за счет учащения сердечного ритма. Постепенно, у разных больных в различные сроки, начинает развиваться хроническая недостаточность сердечной мышцы (стадия декомпенсации). Во время систолы опорожнение сердца становится неполным. Количество остаточной крови в полостях сердца постепенно нарастает, приток же крови к сердцу увеличивается. Наступает застойное растяжение сердечной мышцы. Отток крови из вен затрудняется, венозное давление повышается, развиваются отеки в тканях. При застойных явлениях в большом кругу кровообращения появляются отеки на нижних конечностях, увеличивается печень, накапливается жидкость в брюшной полости (асцит). Застойные явления в малом кругу в случаях недостаточности функции левого желудочка характеризуются одышкой, синюшностью кожных покровов, застойным бронхитом.

На почве расстройства кровообращения, главным образом за счет резкого замедления циркуляции крови, снабжение кислородом органов и тканей нарушается и не покрывает всей потребности организма. При наличии тяжелой декомпенсации сердца больной, даже в условиях покоя, испытывает кислородную недостаточность. Работа сердца при этом становится менее продуктивной. Обмен в сердечной мышце значительно нарушается.

В нормальных условиях 75 % образующейся в процессе обмена молочной кислоты превращается в гликоген, при сердечной недостаточности ресинтез гликогена замедляется и в гликоген превращается лишь 50% молочной кислоты. Наблюдается также нарушение белкового и жирового обмена.

При лечении сердечной недостаточности ведущее место занимают сердечные (кардиотонические) глюкозиды. Свое название сердечные глюкозиды получили благодаря тому, что они обладают избирательным действием на сердце.

Сердечные глюкозиды обнаружены во многих растениях. В настоящее время в СССР нашли применение в медицинской практике в качестве сердечных средств препараты многих видов растений. Среди них различные виды наперстянки, ландыш, горицвет, обвойник, желтушник и др.

В свежих растениях содержатся первичные или генуинные глюкозиды. Из них при высушивании и хранении образуются в результате ферментативного отщепления глюкозы вторичные глюкозиды, наличием которых обычно и обеспечивается активность препаратов, приготовленных из различных растений. Под влиянием кислот происходит гидролиз глюкозидов с образованием Сахаров (глюконов) и генинов (аглюконов). Такой процесс, но без участия кислот, может происходить и в организме животных.

Избирательное действие на сердечную мышцу определяют аглюконы. Моносахариды, входящие в состав молекулы сердечного глюкозида, способствуют более полному проявлению действия глюкозида на сердце, облегчая проникновение и последующее поглощение глюкозида сердечной мышцей. Расщепление молекулы глюкозида на сахар и аглюкон приводит к очень значительному снижению его специфической активности.

По химическому строению глюкозиды имеют сходные черты. Разные глюкозиды могут содержать один и тот же аглюкон, отличаясь друг от друга наличием в молекуле различных Сахаров (например, цимарин и конваллятоксин), или, наоборот, содержать один и тот же сахар, но разные аглюконы. Другие же сердечные глюкозиды отличаются друг от друга как по строению аглюкона, так и по входящим в его состав молекулам Сахаров.

Аглюконы сердечных глюкозидов по своему химическому строению относятся к стероидным соединениям, к которым принадлежат также стерины, желчные кислоты, половые гормоны, гормоны коры надпочечников, яды жаб, многие сапонины, а также алкалоиды растений семейства пасленовых. В основе строения большинства аглюконов кардиотонических глюкозидов лежит следующая группировка атомов:

Такое строение имеет, например, дигитоксигенин. У некоторых аглюконов имеются добавочные гидроксильные группы, у других — добавочные двойные связи. У ряда глюкозидов в 10-м положении вместо группы — СН₃ — имеется группа — СН₂ОН или

Глюкозид олеандра (олеандрин) имеет в 16-м положении ацетоксигруппу Аглюконы ряда глюкозидов в 17-м положении вместо гамма-лактона с одной двойной связью имеют дважды ненасыщенный дельта-лактоы (см. стр. 175). Сахар связывается с аглюконом глюкозидной связью через гидроксил, находящийся в 3-м положении. При наличии в составе глюкозида нескольких молекул сахара они образуют ди- или полисахарид, связанный с аглюконом через тот же гидроксил в 3-м положении.

Дигитоксигенин

Некоторые глюкозиды (например, глюкозиды шерстистой наперстянки) имеют в своем составе ацетилированный сахар.

Кроме сердечных глюкозидов, в ряде растений этой группы содержатся сапонины Сапонины не оказывают избирательного действия на сердце, но они увеличивают растворимость сердечных глюкозидов. Обладая раздражающим действием, сапонины вызывают расширение сосудов кишечника, что также способствует более интенсивному всасыванию сердечных глюкозидов.

Сердечные глюкозиды местно оказывают раздражающее действие, вследствие чего подкожные инъекции их болезненны. При приеме внутрь они всасываются и поступают в кровь, но так как процесс всасывания протекает относительно медленно, то часть глюкозидов, особенно малостойких, содержащихся в строфанте, желтушнике и ландыше, разрушается в желудочно-кишечном тракте, что приводит к значительному ослаблению терапевтического эффекта. При наличии застоя в системе воротной вены (при сердечной недостаточности печень увеличена вследствие венозного застоя), поступление глюкозидов в общий ток крови из желудочно-кишечного тракта нарушается. В этих случаях для усиления резорбтивного действия сердечные глюкозиды можно вводить в прямую кишку в виде микроклизм, поскольку вены, отводящие кровь от прямой кишки, впадают непосредственно в нижнюю полую вену, минуя печень. Наиболее полно и быстро действие сердечных глюкозидов развивается при парентеральном введении (при внутримышечном и особенно при внутривенном).

С кровью глюкозиды разносятся по всему организму и поглощаются как сердцем, так и другими органами. Действие на сердце проявляется не сразу, а через известный латентный (скрытый) период, длительность которого для различных глюкозидов колеблется.

Избирательность действия сердечных глюкозидов на сердце обнаруживается в опытах как на целом животном, так и на изолированном сердце. Если у лягушки, сделав отверстие в грудной клетке, вывести сердце наружу, предварительно освободив его от перикарда, то можно следить за деятельностью сердца. После введения летальной дозы сердечного глюкозида через известный промежуток времени у лягушки наступает остановка сердца в стадии систолы, однако лягушка еще некоторый период не теряет способности совершать координированные движения, по внешнему виду мало чем отличаясь от контрольных лягушек, которым глюкозид введен не был.

Рис.43. Лягушки с обнаженными сердцами: слева — нормальная, справа — с остановившимся в систоле сердцем под влиянием сердечного глюкозида (по М. П. Николаеву)

Действие сердечных глюкозидов особенно выражено при недостаточности работы сердца. Под влиянием терапевтических доз сердечных глюкозидов сила сердечных сокращений увеличивается, сердце становится способным преодолеть большее сопротивление, при этом продолжительность систолы уменьшается. Опорожнение полостей сердца происходит более полно. За энергичной систолой следует более продолжительная диастола, благодаря чему к сердцу притекает больше крови. Увеличение силы сердечных сокращений и более продолжительная диастола приводят к увеличению ударного объема и, несмотря на то, что под влиянием сердечных глюкозидов наступает замедление сердечного ритма, минутный объем увеличивается (ударный объем — это количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту за одно сокращение; минутный объем — количество крови, перекачиваемое сердцем в одну минуту). Больше крови перекачивается из венозной системы в артериальную, что способствует уменьшению застойных явлений в различных органах и тканях.

Замедление сердечного ритма (брадикардия) обусловлено кардиокардиальным рефлексом: раздражение внутрисердечных рецепторов по центростремительным волокнам, через центр блуждающего нерва, передается на его центробежные волокна, вызывающие замедление сердечной деятельности. После перерезки блуждающих нервов или введения атропина, парализующего передачу возбуждения с парасимпатических нервов на сердце брадикардия не наблюдается. В последнее время показано значение внутрисердечных рефлексов для развития дигиталисной брадикардии.

У больного с декомпенсацией сердца при наличии тахикардии (частого пульса) замедление сердечного ритма (до 60 сокращений в минуту), возникающее под влиянием сердечных глюкозидов, следует расценивать как положительный фактор, способствующий нормализации кровообращения и более экономной работе сердца.

Сердечные глюкозиды тормозят внутрисердечную проводимость. Замедляется проведение импульсов, идущих от синусового узла по пучку Гиса, вследствие чего импульс, возникающий в синусовом узле, в более поздние сроки достигает желудочков. В связи с этим сердечные глюкозиды назначаются при некоторых заболеваниях сердца, сопровождающихся нарушениями сердечного ритма, в частности при мерцательной аритмии.

Рис.44. Влияние наперстянки на состояние больного с расстройством сердечной компенсации. Сердечная деятельность усилилась, сокращения сердца (и пульс) стали более редкими, увеличилось мочеотделение, исчезли отеки, в связи с чем резко уменьшился вес больного (по М.П. Николаеву)

Под влиянием сердечных глюкозидов, особенно при приеме больших доз, а также при наличии уже имеющегося частичного замедления внутрисердечной проводимости, может наступить полный перерыв в проведении возбуждения — блок. Тогда желудочки и предсердия сокращаются каждые в своем ритме (предсердия 60—70 сокращений в минуту, желудочки соответственно 30—40), что вызывает тяжелые, часто необратимые нарушения кровообращения.

В результате улучшения сердечной деятельности под влиянием терапевтических доз сердечных глюкозидов кровяное давление при низком исходном уровне повышается. Повышенное кровяное давление несколько снижается. Усиливается скорость кровотока, снижается венозное давление, что способствует поступлению отечной жидкости из органов и тканей в кровяное русло. Усиление кровоснабжения положительно влияет на деятельность всего организма: нормализуется функция центральной нервной системы, улучшается сон, нарастает мочеотделение, уменьшаются отеки, снижается вес больного.

Одновременно уменьшается одышка и кашель, исчезает синюшность кожных покровов, так как застойные явления становятся менее выраженными и создаются более благоприятные условия для насыщения крови, а следовательно, и других тканей организма кислородом. Сердце приобретает способность справляться с большей физической нагрузкой, причем работа его осуществляется более экономно, потребление кислорода сердечной мышцей снижается.

Необходимо отметить также влияние сердечных глюкозидов на центральную нервную систему. Согласно экспериментальным и клиническим наблюдениям, сердечные глюкозиды обладают успокаивающим и противо-судорожным действием. Так, В. М. Бехтерев широко применял черногорку (в сочетании с бромом и кодеином) при различных нервных заболеваниях, подчеркивая значение этого растения как успокаивающего средства. Известно также, что Ф. И. Иноземцев назначал препараты ландыша для лечения эпилепсии. Более поздние исследования также подтверждают, что глюкозидам ландыша присуще успокаивающее, отчасти снотворное действие. Обращает на себя внимание факт, что успокаивающее действие проявляется при введении главным образом сравнительно нестойких глюко-зидов. С. В. Аничковым было высказано предположение, что успокаивающее действие сердечных глюкозидов обусловлено генинами, которые образуются в организме при расщеплении глюкозидов. Опыты С. Н. Асратяна показали, что именно генины (аглюкон цимарина и эризимина), но не сами глюкозиды удлиняют скрытый период флексорного рефлекса и ослабляют судорожное действие коразола.

При введении в организм больших, выходящих за пределы терапевтических, доз сердечных глюкозидов развивается картина острого отравления. Одним из симптомов отравления являются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, появляется тошнота, повторная рвота, понос. Со стороны сердца отмечается резкое замедление пульса, которое в дальнейшем сменяется учащением с одновременным повышением кровяного давления до значительных цифр (до 180—200 мм ртутного столба и более). В дальнейшем присоединяются нарушения ритма (аритмия), деятельность сердца из-за все большего замедления внутрисердечной проводимости становится беспорядочной, кровяное давление постепенно снижается, и если доза сердечного глюкозида соответствовала летальной дозе, то наступает смерть вследствие первичной остановки сердца. Дыхание прекращается позднее. Специфические противоядия при отравлении сердечными глюкозидами неизвестны. При приеме препарата внутрь необходимо принять меры к удалению яда из организма (промыть желудок, вызвать рвоту). Для борьбы с нарушениями сердечной деятельности применяют внутривенное введение солей калия или веществ, связывающих кальций (ЭДТА).

Симптомы подострого отравления могут развиться при повторном применении терапевтических доз сердечных глюкозидов, особенно тех из них, которые обладают длительным действием и способностью в организме кумулировать (накапливаться). На развивающуюся при этом передозировку сердечных глюкозидов указывают потеря аппетита, тошнота, рвота, замедление пульса, иногда резкое падение мочеотделения. Указанные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются не только при введении препаратов внутрь, но и при введении глюкозидов в прямую кишку и парентерально. При наличии симптомов, свидетельствующих о токсическом действии сердечных глюкозидов введение препаратов необходимо прекратить.

Согласно опубликованным данным, пурины в известном диапазоне доз способны изменять специфическую активность сердечных глюкозидов. В малых дозах кофеин повышает чувствительность сердца к сердечным глюкозидам, при введении больших доз, наоборот, наблюдаются антагонистические взаимоотношения, вследствие чего при комбинированном применении летальная доза глюкозида увеличивается (А. М. Преображенский).

Механизм действия сердечных глюкозидов в настоящее время глубоко изучается. Согласно экспериментальным данным, сердечные глюкозиды вызывают изменения обмена веществ в сердце в сторону преобладания процессов ассимиляции. Со стороны углеводного обмена отмечается повышение содержания гликогена в сердечной мышце. В последнее время появились сообщения о том, что под влиянием сердечных глюкозидов (строфантин и коргликон) увеличивается скорость обновления фосфора в фосфорных макроэргических соединениях сердца, главным образом за счет кисло-торастворимой фракции этих соединений. Входящие в состав этой фракции адениловая кислота и ее производные, креатинфосфорная и гексозофосфорные кислоты, являются основными энергетическими соединениями, играющими большую роль в сокращении мышц.

При назначении сердечных глюкозидов необходимо иметь в виду, что они представляют собой регулятор сердечной деятельности, не являясь в то же время источником энергии для сердца. В связи с этим при далеко зашедшей декомпенсации сердца, при наличии истощения сердечной мышцы введение сердечных глюкозидов, особенно сильнодействующих, может привести к ухудшению сердечной деятельности. Поэтому лечение сердечными глюкозидами необходимо проводить под постоянным врачебным наблюдением с соблюдением в нужных случаях строгого постельного режима. Лечение должно индивидуализироваться с учетом исходного состояния больного. Для успешного лечения большое значение имеет выбор препарата (применительно к состоянию больного), причем очень важно правильно установить наиболее эффективную при данном состоянии больного дозу. Немаловажную роль играет и длительность лечения.

Сердечные глюкозиды широко применяют как при декомпенсированных пороках сердца, так и при хронической сердечной слабости, вызванной другими причинами. Сердечные глюкозиды находят применение также при мерцательной аритмии (см. Противоаритмические средства). Замедляя внутрисердечную проводимость, сердечные глюкозиды превращают быструю форму аритмии в медленную, что оказывает положительное влияние на кровообращение.

Препараты сердечных глюкозидов обычно назначаются внутрь, но действие на сердце, особенно препаратов наперстянки, развивается при этом через 8—12 часов и даже к концу суток. Поэтому при наличии острой сердечной слабости, когда больному необходима быстрая помощь, прибегают к парентеральному введению препаратов с более быстрым действием (строфантин, эризпмин, конваллятоксрш, цимарин и др.). Подкожно сердечные глюкозиды из-за их местного раздражающего действия вводят редко. Наиболее часто прибегают к медленному внутривенному введению сердечных глюкозидов, используя в качестве растворителя гипертонический раствор (20—40%) глюкозы.

Известно, что содержание сердечных глюкозидов в растениях в зависимости от условий произрастания, сбора и последующего хранения колеблется в широких пределах. Химический метод определения активности препаратов в настоящее время еще не нашел широкого применения. В связи с этим, согласно требованиям Государственной фармакопеи, принят биологический метод определения активности препаратов. Биологическую оценку сердечных глюкозидов проводят на лягушках и кошках.

В опытах на лягушках за единицу действия принимают определенное количество стандартного препарата. Оно должно в течение часа вызывать систолическую остановку сердца у большинства взятых в опыт лягушек. Эта доза носит название лягушиной единицы действия (ЛЕД).

При биологической стандартизации проводят опыты одновременно со стандартным и испытуемым препаратами и находят для каждого из них дозы, вызывающие систолическую остановку сердца у большинства лягушек. Путем соответствующих расчетов определяется содержание лягушиных единиц действия (ЛЕД) в 1 мл испытуемого препарата. Одновременные опыты со стандартным и испытуемым препаратами необходимы ввиду того, что чувствительность лягушек к сердечным глюкозидам может меняться.

В опытах на кошках определяют дозу, вызывающую остановку сердца в течение 35—55 минут при внутривенной медленной инфузии раствора препарата. В этом случае активность препарата выражается в кошачьих единицах действия (КЕД). При стандартизации сердечных глюкозидов на кошках также пользуются сравнением со стандартным препаратом.

Сердечные глюкозиды, содержащиеся в различных растениях, обладают значительным сходством по фармакологическим свойствам. Главные отличия касаются преимущественно скорости наступления, силы и продолжительности действия, величины кумуляции и скорости элиминации (выведение или разрушение).

В Советском Союзе разрешены к применению препараты 5 видов наперстянки: наперстянки пурпурной, или красной (Digitalis purpurea), наперстянки шерстистой (Digitalis lanata Ehrh.), наперстянки ржавой (Digitalis ferruginea L.), наперстянки реснитчатой (Digitalis cili-ata) и наперстянки крупноцветной (Digitalis grandiflora s. ambigua).

В листьях пурпурной наперстянки содержатся глюкозиды дигитоксин, гитоксин и гиталин, а также выделенный недавно веродоксин, превосходящий по активности все другие глюкозиды наперстянки.

Глюкозиды наперстянки отличаются от других сердечных глюкозидов большей стойкостью в организме, вследствие чего они эффективны и при приеме внутрь. Действие на сердце развивается медленно, через 8—12 часов после приема препарата, и отличается длительностью. Остаточный эффект однократно введенной дозы дигитоксина можно обнаружить на протяжении 3 недель.

Глюкозиды пурпурной наперстянки, особенно дигитоксин, обладают способностью кумулировать в организме. В начале лечения кумуляция расценивается как положительный фактор, так как способствует насыщению организма сердечными глюкозидами. Поэтому сначала назначают относительно большие дозы препаратов. В дальнейшем же переходят на минимальные, так называемые поддерживающие, дозы, удерживающие сердце в состоянии компенсации в течение длительного срока и не вызывающие явлений передозировки. Клиническое применение находит также и прерывистый метод лечения наперстянкой. Одной из особенностей препаратов пурпурной наперстянки является значительно выраженная способность замедлять внутрисердечную проводимость. При передозировке наблюдаются побочные явления в виде тошноты, рвоты и поноса.

При назначении препаратов наперстянки больной должен находиться под непременным врачебным наблюдением. Особого контроля требует состояние сердечно-сосудистой системы.

В листьях шерстистой наперстянки содержатся три первичных глюко-зпда: дигиланид (ланатозид) А, дигиланид (ланатозид) В и дигиланид (ланатозид) С. В отличие от первичных глюкозидов пурпурной наперстянки они содержат в сахарной части остаток уксусной кислоты. В процессе гидролитического расщепления из них образуются: из днгиланида А — дигитоксин и из дигиланида В — гитоксин. Из дигиланида С образуется глюкозид дигоксин, которого нет в листьях пурпурной наперстянки.

По фармакологическому действию препараты пурпурной и шерстистой наперстянки очень сходны между собой, хотя в их действии есть и некоторые отличия. Глюкозиды шерстистой наперстянки менее полно всасываются из желудочно-кишечного тракта, действие на сердце оказывают быстрее, лучше переносятся больными, кумулятивные свойства у них выражены слабее. Положительный эффект при применении препаратов шерстистой наперстянки наблюдается также и у больных с большой застойной печенью.

В свежих листьях ржавой, так же как и шерстистой, наперстянки содержатся ланатозид А, ланатозид В и, кроме того, ацетилдигитоксин В. Препараты ржавой наперстянки оказывают на организм действие, сходное с действием пурпурной наперстянки, отличаясь несколько более выраженными кумулятивными свойствами.

Наперстянка реснитчатая до недавнего времени относилась к малоактивным видам. Сейчас имеются данные, согласно которым реснитчатая наперстянка по активности превосходит пурпурную. В отличие от других видов наперстянки в качестве лекарственного сырья используют всю надземную часть цветущего растения. Новогаленовый препарат дигицилен находит применение в виде подкожных и внутримышечных инъекций в тех же случаях, когда показано лечение наперстянкой, но требующих быстрого вмешательства. Иногда при подкожном введении в области инъекции наблюдаются быстро проходящие покраснение и болезненность.

Лист наперстянки (Folium Digitalis), ФVIII (Б). Согласно Государственной фармакопее 1 г листьев должен соответствовать по активности 50—60 ЛЕД. Препарат назначается внутрь в порошках или ректально, в свечах или клизмах по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день. Прописывается также в виде инфуза (0,5—1 г на 100 мл).

Экстракт наперстянки сухой (Extractum foliorum Digitalis siccum) (Б). Сухой стандартизованный экстракт из листьев пурпурной наперстянки, содержащий молочный сахар. Обладает активностью 12,5—15 ЛЕД в 1 г, что соответствует 0,25 г листьев наперстянки. Назначается в порошках и таблетках по 0,2 г 1—2 раза в день.

Гитален (Citalenum), ФVIII (Б). Прозрачная бесцветная или слегка желтоватая жидкость, содержит глюкозиды пурпурной наперстянки, главным образом гиталин. Назначается внутрь по 10—15 капель 2—3 раза в день.

Кордигит (Cordigitum) (Б). Готовится из листьев пурпурной наперстянки, представляет собой порошок, трудно растворимый в воде. Выпускается в виде таблеток, содержащих по г 0,0008 гиталина. Назначается внутрь по 1/2 — 1 таблетке 2—4 раза в день.

Дигипурен (Digipurenum) (Б). Спиртовой раствор (70°) глюкозидов пурпурной наперстянки преимущественно дигитоксина и гитоксина. По активности 1 мл препарата соответствует 0,2 г листьев наперстянки. Назначается внутрь по 10—15 капель 2—3 раза в день.

Дигитазид (Digitasidum) (Б). Водный раствор глюкозидов пурпурной наперстянки. Освобожден от балластных веществ. Предложен для внутривенного введения. Вводят по 0,5—1 мл совместно с гипертоническими растворами глюкозы (10—20 мл 20—40% раствора).

Лантозид (Lantosidum) (Б). Спиртовой (70°) раствор суммы глюкозидов наперстянки шерстистой; 1 мл раствора содержит 9—12 ЛЕД. Лантозид применяется внутрь по 10—20 капель 2—3 раза в день. Назначается также в клизмах.

Диланизид (Dilanisidum) (Б). Раствор максимально очищенной от балластных веществ суммы глюкозидов шерстистой наперстянки в 20° спирте, предназначенный для внутривенного введения. Прозрачная бесцветная жидкость с активностью 7—9 ЛЕД в 1 мл. Вводится внутривенно по 0,5—1 мл в 20 мл 20% или 40% растворе глюкозы.

Дигален-нео (Digalen-neo), ФVIII (Б). Водный экстракт листьев ржавой наперстянки, очищенный от балластных веществ. Прозрачная слегка желтоватая жидкость, содержащая 30% глицерина. Применяется внутрь или подкожно. Внутрь принимают препарат с активностью 6 ЛЕД в 1 мл по 5—15 капель 2—3 раза в день. Под кожу вводят по 0,5—1 мл препарата с активностью 3 ЛЕД в 1 мл.

Суккудифер (Succudiferum) (Б). Сок из свежих листьев ржавой наперстянки консервированный добавлением 15 % этилового спирта и 0,3% хлорэтона, обладающий активностью 5—6 ЛЕД в 1 мл. Прозрачная красно-бурая жидкость выпускается в склянках по 25 мл. Назначается внутрь по 10—15 капель 2—3 раза в день.

Сатитурани (Satiturani) (Б). Таблетки, содержащие сумму глюкози-дов ржавой наперстянки, каждая таблетка — 3 ЛЕД. Принимают по 1 таблетке 2—3 раза в день.

Дигицилен (Digicilenum). Новогаленовый препарат, полученный из нового вида лекарственного сырья — реснитчатой наперстянки. Представляет собой водный раствор суммы глюкозидов этого вида наперстянки. Применяется подкожно и внутримышечно по 0,5—1 мл 1—2 раза в день. Выпускается в ампулах по 1 мл. Активность препарата составляет 5—6 ЛЕД в 1 мл.

Горицвет весенний, или черногорка (Adonis vernalis), содержит сердечные глюкозиды цимарин и адонитоксин. Фармакологические свойства черногорки впервые были изучены в лаборатории И. П. Павлова Н. А. Бубновым (1880). Автор на основании клинических наблюдений и экспериментальных исследований показал, что по действию черногорка сходна с наперстянкой. Под влиянием черногорки усиливаются сердечные сокращения, замедляется пульс, возрастает диурез, исчезает одышка, спадают отеки. По сравнению с наперстянкой действие глюкозидов черногорки отличается более быстрым наступлением эффекта и меньшей его продолжительностью. Они активны и при приеме внутрь, не вызывают явлений кумуляции. На центральную нервную систему оказывают успокаивающее действие. Настой травы черногорки в комбинации с бромистым натрием и фосфорнокислым кодеином носит название микстуры Бехтерева и применяется в качестве успокаивающего средства при различных нервных заболеваниях.

Другие виды горицвета (летний, волжский, амурский, сибирский, туркестанский, пламенный) обладают таким же действием, что и горицвет весенний, и не уступают ему по активности.

Трава черногорки (Herba Adonidis vernalis), ФVIII (Б). Содержит не менее 50 ЛЕД в 1 г. Назначается в виде инфуза 6—8 г на 200 мл по 1 столовой ложке 3—4 раза в день.

Экстракт горицвета сухой (Extractum Adonidis vernalis siccum). Содержит 50 ЛЕД в 1 г. Может назначаться в порошках и таблетках по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день.

Адонизид (Adonisidum), ФVIII (Б). Водный раствор глюкозидов адониса с активностью 23—27 ЛЕД в 1 мл. Назначают внутрь по 15— 20 капель 2—3 раза в день, а также подкожно и внутривенно по 0,5—1 мл.

Высшие дозы: внутрь 30 капель (60 капель), под кожу 1 мл (2 мл).

Известно не менее 20 видов строфанта, содержащих сердечные глюкозиды. Из них наибольшее значение имеют два вида: Strophanthus kombe и Strophanthus gratus. Первый из них содержит k-строфантин, или просто строфантин, второй — g-строфантин, или уабаин.

Впервые избирательное действие строфанта на сердце было установлено профессором Петербургской медико-хирургической академии Е. Н. Пеликаном (1865).

При введении внутрь препаратов строфанта в терапевтических дозах действие на сердце мало выражено, так как глюкозид в значительной степени разрушается в желудочно-кишечном тракте. При внутривенном введении строфантин оказывает на сердце очень быстрое и сильное действие, что заставляет расценивать его как наиболее эффективное средство при острой сердечной слабости.

По сравнению с наперстянкой строфантин вызывает более выраженное систолическое действие и меньшее снижение внутрисердечной проводимости и частоты сокращений сердца. Строфантин мало кумулирует. Но на фоне предварительного лечения наперстянкой у больного под влиянием внутривенного введения строфантина может развиться токсический эффект, обусловленный суммированием кумулятивного действия обоих препаратов. Рекомендуется, если больного лечили наперстянкой, вводить строфантин после известного перерыва (3—4 дня).

В медицинской практике находит применение k-строфантин; g-строфантин применяется в качестве стандарта при проведении биологической оценки препаратов строфанта.

Строфантин (Strophanthinum) (А). Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде; обладает высокой биологической активностью. В 1 г строфантина содержится 40 000 ЛЕД. Вводят по 0,00025—0,0005 г внутривенно, медленно, совместно с гипертоническими (20—40%) растворами глюкозы (10—20мл). Выпускается в виде 0,05% раствора в ампулах по 1 мл.

Настойка строфанта (Tinctura Strophanthi), ФVIII (А). Спиртовая настойка (10%) из семян строфанта. В 1 мл настойки содержится 200 ЛЕД. Назначают внутрь по 3—6 капель 2—3 раза в день.

Фармакологические свойства цветов майского ландыша были изучены Н. П. Богоявленским под руководством И. П. Павлова. Проведенные клинические и экспериментальные исследования позволили автору заключить, что настой из цветов ландыша способствует устранению симптомов декомпенсации сердца, вызывая типичные для сердечных глюкозидов эффекты (усиление силы сердечных сокращений, замедление пульса, увеличение мочеотделения, уменьшение отеков).

Широко применял ландыш в качестве сердечного и успокаивающего средства профессор хирургии Московского университета Ф. И. Иноземцев (1802—1869). В настоящее время используют листья и цветы ландыша (Folium et flos Convallariae majalis). В них содержатся глюкозиды конваллятоксин и конваллозид. Конваллятоксин по химическому строению сходен с k-строфантином. Оба содержат аглюкон строфантидин. Различаются друг от друга сахарным компонентом. В конваллятоксине содержится рамноза, а в строфантине — глюкоза и цимароза.

Особенностью глюкозидов ландыша является их малая стойкость. При введении в желудочно-кишечный тракт действие на сердце выражено слабо, однако при введении в вену со стороны сердца развивается эффект, сходный с таковым при введении строфантина, но менее продолжительный. Практически глюкозиды ландыша кумулятивным действием не обладают.

Внутрь препараты ландыша назначают при относительно небольших нарушениях сердечной деятельности, часто в комбинации с препаратами валерьяны и боярышника. Внутривенно препараты ландыша, так же как строфантин, назначают при острой сердечной недостаточности.

Настойка ландыша (Tinctura Convallariae majalis), ФVIII (Б). Прозрачная жидкость красновато-бурого цвета; 1 мл настойки содержит 12 ЛЕД. Назначается внутрь по 15—20 капель 2—3 раза в день.

Конваллятоксин (Convallatoxinum) (А). Глюкозид, выделенный в кристаллической форме из майского ландыша. Растворим в спирте, малорастворим в воде. По активности превосходит строфантин. В 1 г содержится 62 500 ЛЕД или 9260 КЕД.

Назначают внутривенно по 0,00015—0,0003 г 1—2 раза в сутки, не превышая высшей суточной дозы. Обычно вводят совместно с гипертоническими растворами глюкозы (10—20 мл 20—40% раствора). Во избежание шока инъекцию производят медленно. Не рекомендуется назначать инъекции конваллятоксина непосредственно после лечения наперстянкой.

Выпускается в ампулах, содержащих по 1 мл 0,03% раствора.

Конвазид (Convasidum), ФVIII (Б). Водный раствор глюкозидов майского ландыша, освобожденный от балластных веществ. По активности 1 мл соответствует 18—22 ЛЕД. Назначают внутривенно по 0,2—0,5 мл, комбинируя с гипертоническими растворами глюкозы (10—20 мл 20—40% раствора). Инъекции производят медленно. Препарат применяют также внутрь по 15—20 капель 2—3 раза в день. Выпускают в ампулах по 1 мл и во флаконах.

Коргликон (Corglyconum) (Б). Порошок, содержащий сумму глюкозидов листьев ландыша. Выпускают в ампулах в виде водного раствора, содержащего в 1 мл 0,0006 г коргликона (0,06%). Назначают по 0,5—1 мл в растворе глюкозы.

Кардиотонические глюкозиды найдены в желтушниках левкойном (Erysimum cheiranthoides) и сером (Erysimum canescens). Большее практическое значение имеет последний. Он содержит высокоактивный сердечный глюкозид эризимнн (около 60000 ЛЕД в 1 г). Как установлено в настоящее время, аглюкон эризимина — эризимидин — идентичен строфантидину. Сахаром эризимина является дигитоксоза.

Эризимин сходен со строфантином по характеру кардиотонического действия. После внутривенного введения эризимина эффект наступает быстро: через 10—15 минут ускоряется кровоток и снижается венозное давление, что свидетельствует о значительном систолическом действии глюкозида.

Показания к применению препаратов желтушника те же, что и для строфантина.

Эризид (Erysidum), ФVIII (Б). Водный раствор глюкозидов серого желтушника. В 1 мл содержится 18—22 ЛЕД. Применяется в виде внутривенных инъекций по 0,5—1 мл в гипертонических растворах глюкозы или изотоническом растворе хлористого натрия.

Эрнзимин (Erysiminum) (А). Глюкозид, выделенный из серого желтушника. Растворим в воде и спирте. По активности 1 г соответствует 58000—62000 ЛЕД. Вводится внутривенно по 0,5—1 мл раствора 1 : 3000 (0,033%) в гипертонических растворах глюкозы. Выпускается в ампулах, содержащих 1 мл 0,033% раствора глюкозида.

Различные виды кендыря (конопляный, сибирский, зверобойно-листный и др.) содержат кардиотонические глюкозиды. Практическое значение приобрел кендырь конопляный (Apocynum cannabinum). В его корнях обнаружен глюкозид цимарин. В молекуле цимарина содержится тот же аглюкон, что и в строфантине, — строфантидин и сахар — цимароза, но не содержится глюкозы. По характеру действия цимарин сходен со строфантином, действие на сердце при внутривенном введении развивается через 2—5 минут, достигая максимума через 20—40 минут. По терапевтической эффективности цимарин уступает строфантину, но является менее токсичным препаратом. При повторном применении возможны явления кумуляции. При воспалительном процессе в сердце лечение цимарином менее эффективно. Назначается в тех же случаях, что и строфантин.

Цимарин (Cymarinum) (А). Белое кристаллическое вещество, содержащее в 1 г 45 000 ЛЕД. Вводится внутривенно по 0,5—1 мл раствора 1: 2000 (0,00025—0,0005 г) в гипертонических растворах глюкозы или изотонического раствора хлористого натрия. Выпускается в ампулах.

Высшая суточная доза для взрослых: 1,5 мл 0,05% раствора.

Кендозид (Kendosidum) (А). Новогаленовый препарат из кендыря конопляного, активность 10 ЛЕД в 1 мл. Назначается внутривенно по 0,5—1 мл.

Греческий обвойник (Pariploca graeca) содержит глюкозид перипло-цин, выделенный впервые в 1897 г. профессором Томского университета Э. А. Леманом. В том же году проф. П. В. Буржинским, а позже проф. А. М. Преображенским были изучены фармакологические свойства периплоцина. Клиническое изучение периплоцина показало, что глюкозид может быть использован как активное сердечное средство со строфантино-подобным действием у больного с заболеваниями сердца в стадии декомпенсации. Кумулятивные свойства не проявляются при применении препарата per se, но если предварительно больному назначали наперстянку, лечение периплоцином разрешается лишь после 5-дневнего перерыва.

При подкожном введении периплоцина эффект со стороны сердца наступает быстро, но инъекции болезненны и возможно покраснение кожи в области инъекции. Аглюкон периплоцина — периплогенин — сходен по строению со строфантидином.

Периплоцин (Periplocinum) (А). Кристаллический порошок, растворим в спирте, в воде малорастворим. Вводится чаще внутривенно в дозе 0,000125—0,00025 г совместно с гипертоническими растворами глюкозы 1—2 раза в день. Выпускается в ампулах, содержащих 1 мл 0,025% раствора глюкозида.

Настойка обвойника (Tinctura Periplocae). Назначается внутрь по 5—10 капель 2—3 раза в день.

Многие олеандры содержат сердечные глюкозиды. В листьях олеандра обыкновенного (Nerium oleander L.) содержится глюкозид олеандрин, обладающий высокой биологической активностью. По сравнению с наперстянкой действие олеандрина развивается быстрее (через 6—8 часов), по кумулятивным свойствам он уступает наперстянке. Олеандрин эффективен при введении внутрь.

Нериолин (Neriolinum) — спиртовой раствор олеандрина (1 : 5000). Назначается внутрь по 20—25 капель, что соответствует дозе 0,0001 г, или в виде таблеток, содержащих ту же дозу глюкозида.

Высшая разовая доза раствора 1 : 5000—1 мл (50 капель).

Различные виды морозника содержат сердечные глюкозиды: морозник черный или чемерица черная (Helleborus niger) — геллебореин и геллебрин, морозник кавказский (Helleborus caucasicus) — корельборин-К, морозник красноватый (Helleborus purpurascens) — корельборин - П. Глюкозиды морозников сходны между собой в химическом отношении. Их аглюконы в отличие от аглюконов большинства сердечных глюкозидов имеют в своей молекуле у 17-го углерода шестичленное, дважды ненасыщенное, лактонное кольцо вместо пятичленного с одной двойной связью:

Геллебригенин

Глюкозиды морозников оказывают выраженное кардиотоническое действие как при внутривенном введении, так и при приеме внутрь. По скорости наступления эффекта со стороны сердца эти глюкозиды при внутривенном введении сходны со строфантином, однако отличаются от последнего более длительным действием, напоминая в этом отношении, препараты наперстянки. По клиническим данным, применение глюкозидов морозника целесообразно у больных с декомпенсацией сердца различной этиологии. Вследствие наличия у препаратов выраженных кумулятивных свойств их рекомендуется назначать с перерывами в 1—2 дня. Вводят препараты морозника, особенно при значительных нарушениях сердечной деятельности, не чаще одного раза в сутки.

Корельборин (Corelborinum). В 1 г корельборина-К содержится 88 000 ЛЕД, в 1 г корельборина-П — 66 000 ЛЕД. Выпускается для приема внутрь в виде таблеток, содержащих по 0,0002 г или в ампулах по 1 мл 0,05% раствора глюкозидов для внутривенных инъекций. Применяемые дозы 0,00012—0,00025 г вводят внутривенно в гипертоническом растворе глюкозы или в изотоническом растворе хлористого натрия.

Другие растения, содержащие сердечные глюкозиды

Морской лук (Scilla maritima), ФVIII (Б). Содержит сердечные глюкозиды: сцилларен-А, сцилларен-В и сцилларозид. Они, подобно глюкозидам морозника, имеют в своей молекуле дважды ненасыщенное шестичленное лактонное кольцо. Назначаются в порошках, инфузах и пилюлях.

Среди многих других растений, содержащих кардиотонические глюкозиды, следует указать на харг кавказский (Gomphocarpus fruticosus), ваточник обыкновенный (Asclepias cornuti), вязель завитой (Coronilla scorpioides), вязель пестрый (Coronilla varia), бересклет европейский (Evonimus europea), желтофиоль обыкновенную (Cheiranthus cheiri), желтофиоль Аллиона (CheiranLhus Allionii), сирению узколистную (Syrenia angustifolia), джут коробочный (Corchorus capsularis). Глюкозиды перечисленных растений подвергаются в Советском Союзе интенсивному изучению.