Ингаляционные наркозные средства [1961 Першин Г.Н., Гвоздева Е.И.

Применяемые ингаляционные наркотики хлороформ (трихлорметан) и эфир (диэтиловый эфир) отличаются друг от друга по своим физическим и химическим свойствам, что отражается и на течении вызываемого ими наркоза. Особенности этих наркотиков яснее выявляются при сравнительном их рассмотрении.

Наличие хлора в молекуле хлороформа обусловливает его большую токсичность по сравнению с эфиром. В то же время эфир более летуч, чем хлороформ, что создает ряд особенностей в течении наркоза с применением эфира.

Хлороформ и эфир относятся к общеклеточным ядам. При нанесении на ткани они оказывают раздражающее действие, при длительном контакте с тканями могут вызывать омертвение их (некроз). При попадании наркотиков на слизистые оболочки наблюдается гиперемия (расширение сосудов), слезотечение, усиление секреции слюны и отделения слизи. В одинаковых концентрациях раздражающее действие хлороформа сильнее, чем эфира. Однако при применении эфира для наркоза он сильнее, чем хлороформ, раздражает дыхательные пути. Это объясняется тем, что концентрация эфира во вдыхаемом воздухе, необходимая для поддержания наркоза, в 3—4 раза выше, чем концентрация хлороформа при хлороформном наркозе.

Эфир быстрее, чем хлороформ, выделяется из организма легкими. В связи с этим при эфирном наркозе труднее поддерживать наркотическую концентрацию в крови, а так как эфир, кроме того, менее активен, чем хлороформ, то эфира во время операции расходуется в несколько раз больше, чем хлороформа.

Стадия возбуждения при эфирном наркозе длительнее, чем при хлороформном, т. е. стадия наркоза под влиянием хлороформа наступает быстрее.

Наркотическая концентрация хлороформа в крови составляет 40 мг %, для эфира — 140 мг%. Вместе с тем и наркотическая широта хлороформа меньше, чем эфира, — угнетение продолговатого мозга наступает при содержании в крови 55 мг % хлороформа или 200 мг% эфира. Таким образом, соотношение токсической и наркотической концентраций в крови для хлороформа меньше, чем для эфира, что имеет большое значение для ведения наркоза: хлороформ легче передозировать.

При сравнительной характеристике эфира и хлороформа можно также отметить, что период пробуждения при эфирном наркозе короче, чем при хлороформном, так как эфир быстрее выделяется из организма, главным образом через легкие; при этом играет роль и его меньшая токсичность.

Рис.1. Кривая сокращений изолированного сердца кролика. I - без хлороформа; II - через 2 минуты после перфузии раствора 1:2500 хлороформа в жидкости Рингер-Локка; III и IV - дальнейшее действие хлороформа; V - через 4 минуты после промывания нормальной жидкостью Рингер-Локка (Н.П. Кравков)

Число осложнений при хлороформном наркозе значительно больше, чем при эфирном. Хлороформ чаще, чем эфир, вызывает осложения со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее грозным осложнением является остановка сердечной деятельности. Она возможна во всех стадиях наркоза. Иногда остановка сердца наступает при вдыхании первых порций хлороформа, когда хирург еще не приступал к операции (рефлекторная остановка). Токсическая остановка сердца наблюдается и в стадии наркоза. Объясняется это тем, что кровь, насыщенная хлороформом, из легких поступает в левый желудочек сердца и затем в коронарные сосуды. Таким образом, в течение всего наркоза сердечная мышца находится под влиянием высоких концентраций наркотика.

Осложнения со стороны сердца при хлороформном наркозе наблюдаются и в послеоперационном периоде.

Угнетение центров продолговатого мозга при хлороформе сильнее, чем при эфире, поэтому кровяное давление падает до более низких цифр и угнетение дыхания больше выражено.

Так как хлороформ оказывает токсическое действие на паренхиматозные органы, он противопоказан при заболеваниях сердца, печени и почек. В настоящее время для наркоза хлороформ применяется редко.

Эфир вызывает наркоз достаточной глубины, с полным расслаблением мускулатуры. К отрицательным свойствам эфирного наркоза следует отнести длительную стадию возбуждения, сопровождающуюся различными патологическими рефлексами: возбуждение рвотного и кашлевого центров, нередко спазм голосовой щели, усиленная саливация, обильное отделение слизи в дыхательных путях. Весьма опасно возбуждение центров блуждающих нервов, что может привести к внезапной остановке сердца. Она возникает у плохо засыпающих лиц, когда приходится прибегать к высоким концентрациям эфира.

Рис.2. Кровяное давление собаки и стадии хлороформного наркоза. I - до ингаляции; II - начало ингаляции хлороформа (период возбуждения); III - период полного наркоза; IV и V - ингаляция высоких концентраций хлороформа (ослабление деятельности сердца и дыхания, падения кровяного давления); VI - остановка дыхания, очень слабые сердцебиения продолжаются (Н.П. Кравков)

В настоящее время эфир часто применяют в комбинации с курарепо-подобными препаратами (см. ниже), что позволяет уменьшать количество расходуемого на операцию эфира примерно в 2—3 раза. Эфир также используют при наркозе закисью азота для полного выключения тонуса скелетной мускулатуры.

Угнетающее влияние эфира на сердечно-сосудистую систему в наркотических концентрациях мало выражено. Эфир не рекомендуется применять при заболеваниях дыхательных путей.

К числу ингаляционных наркотиков относится также закись азота, или веселящий газ (N₂0).

Вдыхание чистой закиси азота вызывает наркоз, однако быстро развивается асфиксия, так как закись азота дыхания не поддерживает.

В организме закись азота в химические реакции не вступает, в крови она находится в растворенном виде. Коэффициент растворимости закиси азота очень мал (0,43), в связи с чем для достижения наркотической концентрации в крови необходимо высокое содержание закиси азота во вдыхаемом воздухе.

Для наркоза при обычном атмосферном давлении применяют газовую смесь, состоящую из 80% закиси азота и 20% кислорода. Содержание в смеси 20 % кислорода является вполне достаточным для поддержания окислительных процессов в организме. В то же время, применяя такую смесь, можно избежать побочных явлений. По экспериментальным данным, уменьшение содержания кислорода в смеси до 10 % и ниже вызывает тяжелые осложнения в связи с возникающим кислородным голоданием, в частности наблюдаются морфологические изменения в тканях мозга.

Вдыхание закиси азота производится с помощью маски, или интубации. Закись азота не оказывает раздражающего влияния на слизистые оболочки полости рта и верхних дыхательных путей, поэтому побочные реакции, обусловленные местным раздражающим действием, как при хлороформе и эфире, не наблюдаются. Закись азота не воспламеняется, что особенно важно при необходимости использовать в процессе операции электронож.

Течение наркоза при применении закиси азота имеет свои особенности. При ее вдыхании наркоз наступает быстро (через 1—2 минуты) без стадии возбуждения, а при снятии маски быстро прекращается. Таким образом, наркотический эффект наблюдается только в момент вдыхания газа. Больные пробуждаются, будучи еще на операционном столе. В последующие сутки отмечается сонливость.

В опытах на собаках с применением методики условных рефлексов доказано, что поведение у животных нормализуется после прекращения подачи газовой смеси в течение первых 2—3 минут. Искусственные условные рефлексы восстанавливаются в течение получаса.

В отличие от хлороформа и эфира к числу положительных особенностей наркоза закисью азота следует отнести также то, что кровяное давление несколько повышается как в стадии наркоза, так и в послеоперационном периоде. Наблюдается также некоторое возбуждение дыхательного центра.

Закись азота недостаточно расслабляет скелетные мышцы, что мешает проведению операции, причем с увеличением концентрации наркотика во вдыхаемом воздухе нарастает кислородная недостаточность и напряжение мышц еще более увеличивается. При необходимости производить длительные операции под наркозом закисью азота прибегают к применению курареподобных препаратов (см. Курареподобные препараты). Последние блокируют проведение двигательного импульса с нерва на мышцы, вследствие чего наступает временная утрата мышечного тонуса, скелетная мускулатура полностью расслабляется и отпадает необходимость повышать содержание закиси азота во вдыхаемой смеси. При этом наркотическое действие закиси азота усиливается. Кроме того, для углубления наркоза и расслабления скелетной мускулатуры при длительных и больших операциях вводят дополнительно небольшие количества эфира.

Наркоз закисью азота при наличии соответствующей аппаратуры легко регулируется.

Закись азота обладает большой терапевтической широтой, превосходя в этом отношении хлороформ и эфир. В опытах на животных показано, что отношение наркотической концентрации закиси азота к токсической, вызывающей остановку дыхания, составляет 1 : 2,7. Закись азота не оказывает токсического влияния на паренхиматозные органы и кровь. Она быстро Выделяется через дыхательные пути в неизмененном виде, хорошо переносится больными при повторном применении.

В настоящее время закись азота расценивается как наиболее безопасное малотоксичное и не вызывающее побочных явлений наркотическое средство. Она широко используется для наркоза при проведении крупных операций на органах грудной и брюшной полости, в малой хирургии и при обезболивании родов, когда в течение нескольких минут вдыхается чистая закись азота.

Относительным противопоказанием к наркозу закисью азота является наличие в организме кислородной недостаточности (например, при декомпенсации сердца).

К группе ингаляционных наркотиков относится хлористый этил (С₂Н₅С1). При вдыхании хлористого этила наркоз наступает быстро и так же быстро прекращается. Существенным недостатком хлористого этила является его большая токсичность и малая наркотическая широта. Для глубокого хирургического наркоза хлорэтил не применяется. Иногда его используют при кратковременных операциях.

Чаще в хирургической практике хлорэтил применяют местно. При нанесении на ткани он быстро испаряется, так как обладает низкой температурой кипения, что вызывает охлаждение и последующую анестезию.

За последнее время для ингаляционного наркоза начали широко применять циклопропан — циклический углеводород следующего строения:

Циклопропан

По физическим свойствам циклопропан — газ, дающий в смеси с воздухом и кислородом взрывающиеся смеси. Циклопропан обладает большой наркотической широтой. Для проведения наркоза циклопропаном требуется специальная аппаратура. Для вдыхания применяется газовая смесь, содержащая 10—20 % циклопропана. Наркоз наступает быстро после короткой и маловыраженной стадии возбуждения. Существенным недостатком циклопропана является токсическое действие на сердце, что ограничивает применение этого наркотика.