Глава 1. Наркотические и снотворные средства

Учение о наркозе

Наркоз в медицинском понимании представляет собой проявление действия наркотического вещества на центральную нервную систему. Согласно определению И. П. Павлова, наркоз — это «временный функциональный паралич центральной нервной системы». Однако наркотические вещества действуют не только на нервные клетки. В более высоких концентрациях они могут действовать и на любую другую живую клетку. Таким образом, наркоз можно рассматривать и с общебиологической точки зрения.

Весьма важным и до сих пор не решенным является вопрос о сущности наркотического действия. На этот вопрос пытаются дать ответ различные теории наркоза.

Прежде всего следует указать налипоидную теорию наркоза Овертона и Мейера, согласно которой наркотическое действие веществ связано с их хорошей растворимостью в липоидах и плохой — в воде. Соотношение растворимостей вещества в липоидах и воде является постоянной величиной и носит название коэффициента распределения вещества между липоидами и водой: ^S_лип/_Sвод=К. Этот коэффициент показывает, в каких соотношениях вещество распределяется между липоидной и водной фазой при их тесном контакте. Поэтому вещества с высоким коэффициентом распределения будут накапливаться в высоких концентрациях в липоидах. Липоиды играют важную роль в функции нервной системы, в частности они образуют оболочки клеток и нервных окончаний. Накопление наркотиков в липоидных оболочках приводит к нарушению их проницаемости и поляризации, к нарушению межнейронной передачи нервных импульсов.

Теория поверхностного натяжения связывает действие наркотиков с их способностью понижать поверхностное натяжение и скапливаться вследствие этого на поверхностях различных клеточных структур, нарушая жизненные процессы, которые там происходят.

Согласно адсорбционной теории причина наступления наркоза заключается в том, что наркотическое вещество, адсорбируясь на структурных элементах клетки, вытесняет вещества, участвующие в биохимических процессах, и тем самым нарушает жизнедеятельность.

Две последние теории по существу очень близки между собой.

Теория проницаемости объясняет возникновение наркоза тем, что наркотическое вещество, поступившее в клетку, изменяет проницаемость ее оболочки и тем самым резко нарушает возбудимость и другие функции клетки. Нарушение проницаемости, возможно, связано с изменением состояния липоидов.

Коллоидная теория исходит из того, что наркотик уменьшает степень дисперсности коллоидов, что приводит к нарушению функции клетки.

Одной из наиболее старых является теория удушения (Ферворн), согласно которой наркоз наступает вследствие нарушения дыхания клетки. В настоящее время эта теория модернизируется таким образом, что возникновение наркоза связывается с нарушением функции окислительно-восстановительных ферментов клеток.

По Н. Е. Введенскому, наркоз есть частный случай парабиоза. Парабиоз же представляет собой особое состояние сильного локализованного, не распространяющегося возбуждения участка нервной клетки, делающего этот участок не возбудимым к внешним раздражениям и не способным к проведению возбуждений, возникших в других участках клетки. Парабиоз — это обратимое состояние, в которое впадает нервная ткань под влиянием сильных раздражителей. Он может рассматриваться как защитный механизм. Дальнейшее усиление раздражения приводит уже к необратимым изменениям — гибели нервного элемента. Явления, аналогичные тем, которые отмечаются при наркотизации, Н. Е. Введенский наблюдал при охлаждении нерва.

По П. В.Макарову, следует различать «клеточный» наркоз, т. е. наркоз отдельных, изолированных клеток или низших многоклеточных существ, не имеющих развитой нервной системы, и «нервный» наркоз, т. е. наркоз высших животных, обладающих высокоорганизованной нервной системой. Для клеточного наркоза требуются более высокие концентрации наркотика, и при таком наркозе можно обнаружить обратимые морфологические (паранекротические) изменения в клетках. При «нервном» наркозе подобных изменений обнаружить не удается.

В зависимости от способа применения наркотические вещества подразделяются на две группы: ингаляционные и неингаляционные наркотики. Вызываемый этими веществами наркоз соответственно называется ингаляционным и неингаляционным.

Ингаляционные наркотики представляют собой летучие жидкости и газы, что позволяет вводить их в организм через дыхательные пути (путем ингаляции, вдыхания). Наркоз, вызываемый этими веществами, легко управляем, так как при их вдыхании быстро создается наркотическая концентрация в крови, а после прекращения вдыхания летучие наркотики быстро выделяются из организма. Это позволяет наркотизатору поддерживать наркоз на желаемой глубине достаточное для проведения операции время и при необходимости прекращать его в любой момент.

В качестве неингаляционных наркотиков применяют нелетучие вещества, которые вводят в организм, минуя дыхательные пути, внутривенно, ректально (через прямую кишку) и подкожно.

При внутривенном введении наркотическое вещество попадает непосредственно в кровь, что обусловливает наступление наркоза тотчас после инъекции. При однократной инъекции удается достигнуть только кратковременного наркоза (до 30 минут). Однако при необходимости можно увеличить продолжительность внутривенного наркоза, поддерживая его на достаточной глубине применением капельного или фракционного метода введения. Для внутривенного наркоза пригодны такие вещества, которые в организме быстро разрушаются или обезвреживаются, что облегчает управление наркозом.

При введении неингаляционных наркотиков в прямую кишку (ректальный или прямокишечный наркоз) глубину наркоза трудно регулировать, в связи с чем этот способ введения применим главным образом для основного наркоза (см. ниже).

Неингаляционный наркоз был впервые осуществлен Н. И. Пироговым, применившим эфир путем введения в прямую кишку, а также А. М. Филомафитским, который в опытах на животных наблюдал наркотическое действие хлороформа и эфира при внутривенном их введении.

Для проведения наркоза чаще используют не одно наркотическое вещество, а несколько и в разной последовательности, что создает ряд преимуществ (см. ниже). В связи с этим различают несколько видов наркоза: основной, комбинированный, смешанный, интубационный, вводный и потенцированный.

Сущность основного (базисного) наркоза состоит в том, что перед операцией, часто в палате, больному вводят неингаляционный наркотик в дозах, не вызывающих полного наркоза. Затем для осуществления полного наркоза уже в операционной применяют ингаляционный наркоз. Неингаляционный наркотик создает как бы основу (откуда и название этого вида наркоза — основной), благоприятный фон для дальнейшего осуществления глубокого хирургического наркоза. Так впервые Н. П. Кравковым было показано, что предварительное внутривенное введение гедонала позволяет в дальнейшем расходовать во время операции меньшие количества хлороформа, что в значительной степени снижает его побочное действие.

Сочетание неингаляционного наркоза с ингаляционным получило название комбинированного наркоза.

Смешанным наркозом называют такой вид наркоза, когда одновременно применяют смесь, состоящую из двух и более наркотиков (например, смесь хлороформа и эфира).

Интубационный, или интратрахеальный, наркоз представляет собой один из вариантов ингаляционного наркоза. Особенность его состоит в том, что наркотическое вещество (в виде пара или газа) поступает через трубку, введенную в трахею (интубация), и не соприкасается со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей. При ингаляционном наркозе тяжелым осложнением (подробно см. ниже) является механическая закупорка дыхательных путей: рвотными массами — при рвоте, слизью — при обильном ее отделении или свернувшейся кровью. При интубационном наркозе благодаря имеющемуся приспособлению эта опасность может быть устранена отсасыванием гноя, слизи или крови.

Интубационный наркоз дает хирургу возможность устранять осложнения со стороны дыхания, так как при его угнетении можно в любой момент включить искусственное дыхание с подачей через трубку кислорода вместо наркотического средства.

При интубации с целью расслабления мышц гортани, чтобы облегчить введение трубки в трахею и добиться зияния голосовой щели, применяют вещества, расслабляющие поперечнополосатую мускулатуру (см. Кура-реподобные средства). Интубационный наркоз находит применение преимущественно при операциях на органах грудной полости.

Вводный наркоз — это предварительная наркотизация больного, осуществляемая с помощью газообразного наркотика (N₂0) или введения неингаляционного наркотика короткого действия в комбинации с курареподобными средствами для последующего проведения интубацион-ного наркоза. Для вводного наркоза чаще используют не тот наркотик, который будет применен затем во время всей операции.

Потенцированным называется такой наркоз, когда наркотические вещества комбинируются с веществами другого типа действия (см. Аминазин), усиливающими действие наркотиков, в результате чего расход наркотического вещества резко сокращается и уменьшается возможность развития нежелательных побочных явлений.

В современной хирургической практике находит применение сочетание наркоза с общим охлаждением организма (гипотермией). На фоне гипотермии для достижения наркоза необходимы меньшие количества наркотиков.

У наркотизированных животных процессы терморегуляции нарушаются и снижение температуры при охлаждении организма в условиях наркоза происходит быстрее и интенсивнее, чем без наркоза. Например, без наркоза при охлаждении в течение 10 часов (окружающая температура — 10°) ректальная температура не падает ниже 37—36°; в состоянии же наркоза при таком охлаждении ректальная температура снижается до 30° в течение 1—1,5 часов.

По данным многих авторов, гипотермия сопровождается угнетением функции центральной нервной системы, степень выраженности которого находится в прямой зависимости от степени снижения температуры. Торможение нервной системы наиболее выражено при снижении температуры тела до 25—24°. Однако такая глубокая гипотермия в клинике применяется редко.

В течении хирургического наркоза различают три основные стадии: стадия возбуждения, стадия наркоза и стадия пробуждения.

Стадия возбуждения проявляется усилением двигательной активности больного: он стремится встать с операционного стола, пытается снять маску, оказывает сопротивление медицинскому персоналу; отмечается бессвязная речь, крик, плач, иногда пение. В этот период наркоза сознание исчезает, наступает ослабление болевой чувствительности. Зрачки расширены, реагируют на свет. Дыхание неравномерное, пульс частый, кровяное давление неустойчивое. Спинномозговые рефлексы сохранены.

Длительность и интенсивность проявления стадии возбуждения у разных субъектов могут значительно колебаться. У женщин и детей этот период или очень короткий, или совсем отсутствует. Наоборот, у лиц, длительно употреблявших алкоголь, эта стадия обычно резко выражена. Требуется большое умение наркотизатора, чтобы быстро углубить наркоз и сократить стадию возбуждения. В связи с этим в начале наркоза обычно за единицу времени расходуют относительно большее количество вещества с тем, чтобы быстрее достигнуть наркотической концентрации его в крови. Это диктуется необходимостью, так как в период возбуждения могут возникать тяжелые осложнения. Источником нежелательных побочных реакций является местное раздражающее действие наркотиков. Раздражение слизистых оболочек парами наркотиков способствует возбуждению рвотного, кашлевого центров и центров блуждающих нервов. Наблюдается рвота, кашель. Кроме того, возможна рефлекторная остановка сердца и дыхания. Остановка дыхания возможна также вследствие закупорки дыхательных путей рвотными массами.

В последнем случае наркотизатор должен остерегаться наносить на маску дополнительные количества наркотика, так как за периодом задержки дыхания наступает учащение и углубление его. Вдыхание же воздуха с большим содержанием наркотика может обусловить быстрое нарастание концентрации его в крови и привести к угнетению центров продолговатого мозга и токсической остановке дыхания.

Одной из причин остановки дыхания во время наркоза может явиться западение языка. При этом вход в гортань закрывается и доступ воздуха в дыхательные пути прекращается. Западение языка обусловлено расслаблением мускулатуры, возникающим под влиянием наркотика.

Согласно работам школы И. П. Павлова, возникновение стадии возбуждения объясняется следующим образом: наркотики оказывают в первую очередь парализующее влияние на тормозные процессы в коре головного мозга, устраняя тем самым тормозящее влияние коры на нижележащие центры. Последние растормаживаются, что проявляется в виде малокоординированной деятельности организма.

Стадия наркоза характеризуется тем, что мышцы расслаблены, сознание, болевая чувствительность, спинномозговые рефлексы отсутствуют. Под влиянием наркотиков раньше исчезают рефлексы, обусловленные раздражением экстерорецепторов, в то время как рефлексы с интеро-рецепторов (рецепторы внутренних органов) по отношению к наркотикам более устойчивы. Поэтому даже в стадии хирургического наркоза не исключается возможность возникновения рефлексов с внутренних органов, что может стать источником тяжелых осложнений. Последним исчезает мигательный рефлекс. В этом случае раздражение роговицы уже не вызывает смыкания век, зрачки сужены, на свет не реагируют. Это является сигналом для начала операции, так как отсутствие рефлекса с роговицы свидетельствует о наступлении полного наркоза.

В этот период кора мозга, подкорковые центры и спинной мозг угнетены, центры продолговатого мозга, более устойчивые по отношению к наркотикам, продолжают функционировать, вследствие чего дыхание и кровообращение осуществляются на уровне, достаточном для поддержания жизнедеятельности организма.

Теплоотдача в начале наркоза увеличивается, так как поверхностные сосуды расширяются (покраснение лица). С углублением наркоза, когда в известной степени расширяются уже сосуды и внутренних органов, теплоотдача несколько уменьшается. Но в этот период развивается угнетающее влияние на процессы теплообразования. Таким образом, во время наркоза температура тела обычно оказывается пониженной. Необходима принять меры, чтобы уберечь больного от возможного охлаждения в процессе операции, так как это может способствовать развитию послеоперационных пневмоний (воспаление легких). Большое значение при этом имеет поддержание соответствующей температуры в операционной.

Стадия наркоза может перейти в токсическую фазу, если введение наркотиков продолжается слишком долго или же в тех случаях, когда при неосторожном или неумелом применении в крови создаются высокие концентрации препарата, к которым оказывается чувствительным и продолговатый мозг. Смерть при передозировке наркозного средства наступает от паралича дыхательного центра. Остановка сердечной деятельности является вторичной. В некоторых случаях (особенно при применении хлороформа) возможна остановка сердца вследствие токсического действия наркотика непосредственно на сердечную мышцу.

К тяжелым осложнениям, наступающим во время наркоза, относится коллапс (внезапное расширение сосудов и падение кровяного давления вследствие угнетения сосудодвигательного центра).

После прекращения введения наркотика наступает стадия пробуждения. Вместе с выдыхаемым воздухом летучий наркотик выделяется из организма, концентрация его в крови падает, становится ниже наркотической.

Восстановление функций организма идет в обратном порядке по сравнению с их угнетением в начале наркоза. Первым обнаруживается мигательный рефлекс, со стороны зрачков появляется реакция на свет, постепенно восстанавливаются другие рефлексы, чувствительность. Иногда наблюдается рвота. Последним возвращается сознание. После пробуждения у больного через некоторое время обычно наступает сон, длящийся несколько часов.