Глава 2. Психотропные средства

Значительным достижением нашего времени является становление психофармакологии и широкая клиническая апробация психотропных средств. Психиатры и невропатологи получили, наконец, достаточно активные лекарственные средства, позволившие направленно воздействовать на нервно-психические процессы.

Вместе с тем, многие считают, что если бы не огромная польза, которую приносит психофармакотерапия, то частота и серьезность наблюдаемых побочных реакций могли бы резко ограничить применение психотропных препаратов. Возможные побочные действия психотропных средств могут быть объединены в следующие группы: психопатологического характера (депрессии, изменение состояния сознания); неврологического (разнообразная экстрапирамидная симптоматика, судорожный синдром); соматического характера, в том числе и протекающие по типу лекарственной болезни.

Существует и еще одно тяжелое последствие побочного действия, общее для психотропных средств и имеющее не только медицинское, но и социальное значение, - это лекарственная зависимость. Создавая у человека своеобразное психическое состояние, психотропные средства, по-видимому, способны вызвать некоторое подобие эйфории, которая и является причиной рокового пристрастия и психической зависимости. Наркомании, вызываемые психотропными веществами, описаны в настоящее время для всех без исключения препаратов данной группы. Более того, есть сведения о том, что причинами наркоманий являются также новейшие снотворные и обезболивающие, кодеинсодержащие препараты, хлоралгидрат и ряд других средств. В связи с таким необычайным расширением перечня средств, вызывающих наркомании, появилось даже мнение оставить название "наркомания" только за патологическими состояниями, вызываемыми классическими наркотиками (морфин, кокаин и т. д.), во всех же остальных случаях употреблять термин "токсимания". Особую тревогу должно вызвать необычайное распространение злоупотребления психотропными средствами. Приводятся данные о том, что число лиц, злоупотребляющих этими лекарственными веществами, возросло, например, в Швейцарии за послевоенные годы в 10 раз. Среди преступников, арестованных в Токио в 1957 г., 42% были наркоманами. По более поздним данным, в Японии насчитывают до 35 тысяч несовершеннолетних наркоманов. Особенно распространились разнообразные наркомании в США. Марихуана, ЛСД, мескалин, героин стали предметом коммерции, оборот от которой, по данным ООН, исчисляется миллиардами долларов. Печать пестрит описаниями самоубийств, насилий и грабежей, совершаемых наркоманами. Мутная волна наркоманийных психопатий буквально захлестнула страну. Сумма всех этих фактов должна заставить врачей с особой осторожностью относиться к применению психотропных, средств, назначать их строго по показаниям.

Общая характеристика побочных действий не дает, естественно, возможности оценить нюансы, создаваемые группами и отдельными препаратами психотропного действия. С этой целью их лучше рассмотреть в рамках принятой в настоящее время классификации.

Согласно классификации, принятой ВОЗ в 1969 г., все препараты: психотропного действия делят на следующие пять групп:

I. Психодислептические, психозомиметические или галлюциногены: мескалин, морфин, диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), псиллоцибин, кокаин, гармин, препараты индейской конопли - плаун, марихуана, гашиш и др.

II. Нейролептические, нейроплегические или антипсихотические: производные фенотиазина, бутерофеноны, тиоксантены, алкалоиды раувольфии змеиной, производные бензохинолизина.

III. Анксиолитические, атарактические или транквилизаторы: производные 1,3-пропандиола и пропанола (мепробаматы), ненасыщенные карбинолы (дуксен, седуксен), производные 1,4-бензодиазепина (элениум, диазепам, оксазепам и др.), производные 3-метаксибензойной кислоты (триоксазин), производные дифенилметана (гидроксизин, амизил, бенактезин).

IV. Антидепрессанты или тимолептические вещества: ингибиторы МАО (ипразид, ниаламид, трансамин), трициклические антидепрессанты (имизин, мелипрамин, амитриптилин, азафен), соли лития.

V. Психостимуляторы: кофеин, амфетамины (фенамин, фенатин), перидрол, меридил, пипрадол и др.

Психозомиметические вещества являются сильнейшим нейротропным ядом. Сама сущность их фармакодинамики исключает возможность применения в медицинской практике. Если некоторые из них (группа морфина) и назначаются врачами, то это вызвано печальной необходимостью.

Вещества этой группы вызывают сложные, чередующиеся делириозные, маниакальные и депрессивные синдромы, с агрессивной или суицидальной окраской, с физическим истощением и деградацией личности. Достаточно сказать, что даже однократный прием ЛСД вызывает состояние, аналогичное острой шизофрении, с развитием реакции панического типа, расстройствами восприятия и тяжелыми психозами. По сути, влияние любого из этих веществ на организм человека настолько отрицательно, что выделить в нем компоненты побочного действия очень трудно. Именно поэтому о побочном действии психозомиметических веществ принято говорить только в тех случаях когда, как это описано в литературе, расстройства восприятия или психотические состояния становятся стойкими и рецидивируют в течение года и более. Нужно подчеркнуть, что употребление именно этих веществ влечет за собою развитие самых тяжелых и, к сожалению, практически неизлечимых наркоманий. Поэтому ведутся поиски заменителей, например, морфина. Однако практика показала, что текодин, промедол и фенадон, синтезированные с этой целью, подобно морфину, также вызывают лекарственную зависимость.

Нейроплегические, или антипсихотические, вещества обладают угнетающим влиянием на аффективные расстройства и состояния возбуждения. Именно в уменьшении психомоторного возбуждения и выражается антипсихотический эффект этих веществ.

Основную группу антипсихотических веществ составляют производные фенотиазина, а главным их представителем является аминазин.

Аминазин (хлорпромазин, ларгактил, мегафен, плегомазин) снижает болевую чувствительность и потенцирует действие болеутоляющих, наркотических и снотворных средств. Он обладает седативным эффектом, способствует расслаблению скелетной мускулатуры и снижает температуру тела. Кроме того, аминазин оказывает противорвотное и противоикотное действие, создает заметную гипотензию. Сумма всех этих свойств позволяет широко применять аминазин в хирургической, акушерской и терапевтической клиниках. Но главной областью его применения являются невропатология и психиатрия, где он эффективен при состояниях психомоторного возбуждения и заболеваниях с повышенным мышечным тонусом. Здесь аминазин назначают длительными курсами.

Невропатологов и психиатров привлекает то, что аминазин вызывает в первую очередь нейроплегический синдром, слагающийся из уменьшения аффектации и моторного успокоения. Будучи центральным адренолитиком, аминазин блокирует адренореактивные структуры ретикулярной формации, устраняя тем самым ее активирующее влияние на кору больших полушарий. Кроме того, аминазин угнетает интерорецептивные рефлексы, что опять-таки уменьшает импульсацию на корковые элементы. В сочетании обоих этих эффектов и кроется, по-видимому, механизм уменьшения аффектации. Не менее ценен и эффект снятия аминазином психомоторного возбуждения. Эффект этот может быть связан с умеренным тормозящим влиянием аминазина на центральные и периферические холинореактивные системы.

В число основных компонентов нейроплегического синдрома включают обычно и экстрапирамидные расстройства. Таким образом, нейроплегический синдром несет элементы побочного действия. Однако более типичные побочные явления развиваются в зависимости от фаз действия аминазина. Первая фаза длится 10-12 часов и сопровождается резким учащением пульса, падением артериального давления, вплоть до возможности развития ортостатического коллапса, лихорадкой, насильственными движениями мышц лица и плечевого пояса, диспепсическими явлениями. Вторая фаза - это фаза адаптации организма. Но если применение длительно, то на второй-третьей неделе может развиться вторая волна побочных явлений, которые условно можно разделить на выраженные системные поражения и малодифференцированные общие явления.

К числу общих побочных действий относятся неясные блуждающие болевые ощущения и парестезии, диспепсические и дизурические явления, временное падение или повышение температуры тела, нарушение аккомодации, иногда стертые эндокринные нарушения.

Что касается побочных действий, явно связанных с отдельными системами, то они наблюдаются у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Здесь в первую очередь рассматриваются изменения гематологического характера: лейкопения, агранулоцитоз и повышение свертываемости крови. Эти побочные действия, хотя и не очень часты (по разным данным - 1-6%), но требуют внимания, так как могут привести к смертельному исходу.

Вторым по частоте (0,2-5%) тяжелым побочным действием является токсическое воздействие на паренхиму печени и аллергизирующее влияние на клетки желчных ходов. В результате наступает аллергическая желтуха, которая в 4% случаев заканчивается летально. Предполагается, что эти тяжелые исходы связаны с имевшимися ранее заболеваниями печени.

Третьим серьезным побочным действием являются поражения кожи и слизистых оболочек в виде эритематозного и эритематозно-папулезного дерматита, глосситов, конъюнктивитов, отека Квинке. Эти поражения носят выраженный аллергический характер и встречаются, по разным данным, в 2-4,6% случаев. Необходимо обратить внимание на то, что эти аллергические реакции на аминазин могут иметь контактный характер. Профессиональное заболевание от контакта с аминазином описано примерно у 6-7% медицинских работников. Правда, через 3-4 дня после прекращения контакта с аминазином все явления исчезали, но при выходе на работу проявлялись с новой силой.

Как редкие последствия побочных действий аминазиновой терапии описываются: сахарный диабет, некротический нефроз, эритропения, эозинофилия, диспротеинемия, кожный меланоз, атрофия зрительного нерва, нарушения ЭКГ, поздний хореоидный синдром и стойкие экстрапирамидные расстройства.

На основании анализа данных литературы, можно прийти к выводу о том, что в настоящее время весьма многочисленные психотропные производные фенотиазина обладают различными оттенками терапевтического действия, различной токсичностью и интенсивностью аллергизирующих свойств. Однако побочные действия производных фенотиазина однотипны и отличаются для отдельных препаратов лишь частотой и интенсивностью проявлений. Так, например, промазин - более слабое, чем аминазин, психотропное средство, - чаще вызывает экстрапирамидные расстройства и аллергическую желтуху. Малоактивный мепазин чаще обусловливает судорожные припадки, снижает уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Мажептил наиболее часто дает побочные действия психопатологического и неврологического характера: выраженную депрессию, резкие стадии паркинсонизма, иногда достигающие состояния "окаменелости". Однако иногда при применении этого препарата наблюдались и кризы моторного возбуждения. Вторым компонентом группы нейроплегических веществ являются алкалоиды раувольфии змеиной (Rauwolfia serpentina). Главным представителем этой группы является резерпин; другие алкалоиды раувольфии - дезерпидин и ресцинамин - в основном повторяют эффекты резерпина и применяются реже. Резерпин (серпазил, раунатин, рауседин, раунорин, серпазол, седараупин) - это вещество своеобразного действия. Его прием сопровождается эффективным седативным действием с подавлением интерорецептивных рефлексов. Вместе с тем резерпин возбуждает некоторые отделы головного мозга, о чем свидетельствует повышение болевой чувствительности и ослабление болеутоляющего действия морфина и других анальгетиков. Резерпин"увеличивает эффект судорожных ядов (стрихнин, коразол) и уменьшает противосудорожный эффект, он не блокирует адренорецепторов и обладает отчетливым холинергическим действием. Установлено, что резерпин заметно снижает уровень норадреналина и серотонина в тканях мозга. Считают, что под влиянием резерпина ткани теряют способность связывать и удерживать норадреналин и серотонин. Этот эффект совпадает во времени с развитием психотропного действия и, по-видимому, является непосредственной причиной его. В отличие от аминазина резерпин не вызывает появления на электроэнцефалограмме медленных воли покоя. Резерпин вызывает исчезновение норадреналина и серотонина не только в тканях головного мозга, но и в других тканях, что ведет к нарушению передачи симпатических импульсов, в том числе и сосудосуживающих. С другой стороны, он стимулирует подкорковые парасимпатические центры. В результате такого сочетания центральных и периферических влияний резерпин снижает артериальное давление, вызывает брадикардию и усиливает моторику и секрецию желудка и кишечника. Обнаружено также, что он воздействует и на гипофизарную систему: усиливает функцию коры надпочечников и тормозит выработку андрогенных гормонов.

Резерпин широко применяют как надежное гипотензивное средство, а кроме того, как нейроплегик в психиатрии. Именно в психиатрической практике максимально раскрываются побочные действия резерпина, так как его назначают в больших дозах. Отрицательное влияние резерпина сказывается на психике, сердечно-сосудистой системе и желудочно-кишечном тракте.

Наиболее типичным побочным действием резерпина является глубокая депрессия, которая возникает у психически больных на более поздних этапах лечения и при применении высоких доз. Депрессии обычно предшествует успокоение возбужденных больных, сонливость и снятие эмоционного напряжения. Развившаяся депрессия, как правило, сопровождается паркинсоническими расстройствами. Возникновение и глубина ее прямо связываются с влиянием резерпина на содержание серотонина и норадреналина в тканях мозга. У лиц, леченных резерпином по поводу гипертонической болезни, депрессия не наступала, однако сонливость и подавленность появляются закономерно. Другими частыми побочными действиями резерпина при больших дозах являются резкая гипотония и брадикардия, которые, сочетаясь между собою, грозят возникновением ортостатического коллапса, а в редких случаях - острой сердечно-сосудистой недостаточности. О большой частоте коллапсов говорят почти все авторы, лечившие резерпином психически больных. В терапевтической практике частым побочным действием считается резкая брадикардия; реже отмечается экстрасистолия. Редко отмечается усиление загрудинных болей. В единичных случаях появляются ангинозные боли впервые. Описывается даже 6 случаев инфаркта миокарда, возникшего, по предположению автора, в результате назначения резерпина при гипертонической болезни.

Особого внимания заслуживает побочное действие резерпина на желудочно-кишечный тракт. В процессе лечения резерпином обычно появляются боли в животе, тошнота и поносы, которые связываются с ваготропной природой резерпина. Однако у ряда больных резерпин вызывает значительно более тяжелые расстройства: обострение язвенной болезни и даже желудочно-кишечные кровотечения. Эти побочные явления связывают с тем, что резерпин резко и длительно возбуждает желудочную секрецию. После парентерального введения 2 мг резерпина обильная желудочная секреция с заметным повышением кислотности отмечается в течение суток. Исходя из этого, появились даже предложения о назначении резерпина для лечения гипоацидных гастритов. Такой резкий парасимпатический секреторный эффект сопровождается, как считают, заметным расширением сосудов слизистой оболочки желудка. Сочетание обоих этих факторов и провоцирует обострение язвенной болезни желудка и даже желудочное кровотечение.

Аллергические побочные действия резерпина отрицаются. Изредка встречающаяся отечность слизистой оболочки носа и отдельных участков кожи, по мнению авторов, является не аллергической реакцией, а следствием нарушающего влияния резерпина на продуцирование гипофизом (гипоталамусом) гормона вазопрессина.

В числе редких побочных действий встречаются дизурические явления, нарушение менструального цикла и снижение полового влечения.

Транквилизаторы, или атарактические препараты, представляют наиболее популярную в настоящее время группу психотропных веществ. Зарубежные авторы, широко рекламируя эти средства, пытаются обосновать все возрастающее их применение ссылками на "нервозность двадцатого века", необычайную плотность потока информации, все прогрессирующую урбанизацию, релятивное сокращение пространства и другие факторы. В результате публичного высказывания этой точки зрения, широковещательной рекламы фармацевтических фирм и действительно малой токсичности транквилизаторов распространение их становится буквально безудержным. Официальный орган ООН "Курьер ЮНЕСКО" указывает, что в США потребление транквилизаторов в 1963 г. составляло около 3 таблеток на одного жителя в год, а в 1968 г. продажа транквилизаторов в аптеках составила 15% от общего количества медикаментов. Таким образом, на каждого жителя стало приходиться по нескольку десятков "пилюль спокойствия". Соответственно спросу возрастает и количество препаратов. В настоящее время официальные классификации включают около 5 десятков различных препаратов транквилизирующего действия. Эти препараты могут быть сведены к трем основным группам: 1) производные пропандиола, 2) дериваты диэтиламиноэтанола, 3) производные бензодиазепина.

Независимо от химического строения все транквилизаторы создают общий успокаивающий эффект, который проявляется у человека уменьшением состояния напряженности, волнения, беспокойства, тревоги и страха, аффективной неустойчивости и возбудимости. Такого рода комплексный эффект наступает без торможения сознания, логического мышления и способности к абстрактным умозаключениям. Все это создает у вегетативнонеустойчивых и легко раздражающихся лиц не только успокоение, но и высокую резистентность, "медикаментозную защиту" к психическим стрессам, вызванным нагрузкой извне.

Механизм действия транквилизаторов связывают с торможением нитерневронального переноса импульсов в области подбугорья. Судя по электроэнцефалограмме, они оказывают отчетливое действие и на другие области головного мозга. Биохимизм этого эффекта, по нашим данным, связан с понижением активности НАД и НАД-зависимых дегидрогеназ; по другим данным, in vitro транквилизаторы угнетают активность аденозинтрифосфатазы и процессы окислительного фосфорилирования в тканях головного мозга.

Общий комплекс транквилизирующего эффекта показывает, что вещества этой группы не обладают антипсихотическим действием. Сфера их применения ограничивается непсихотическими состояниями с преобладанием астено-депрессивных и астено-ипохондрических явлений невротического или соматогенного генеза. Эти состояния являются частыми спутниками различных заболеваний внутренних органов, но могут выступать и в качестве обособленных неврологических синдромов. В психиатрической практике транквилизаторы играют лишь подсобную роль, находя себе применение, главным образом, во время светлых промежутков циклических психических заболеваний (например, во время шизофренической ремиссии).

Среди производных пропандиола ведущим препаратом является мепротан (мепробамат, транквилин, андаксин, мильтаун). Развивая транквилизирующий эффект, мепротан слегка расслабляет мускулатуру, удлиняет снотворное действие барбитуратов и обладает умеренным гипотермическим влиянием. В то же время он не влияет на деятельность сердечно-сосудистой системы, не оказывает действия на дыхание и гладкую мускулатуру и не изменяет тонуса вегетативной нервной системы. Мепротан вызывает синхронизацию ЭЭГ с появлением больших медленных волн, прежде всего в области зрительных бугров. Возможно, именно они - наиболее важная точка приложения действия, мепротана, а считают, что зрительные бугры играют главную роль в формировании аффектов.

Побочные явления при лечении мепротаном весьма незначительны. Авторы, применявшие мепротан, сравнивая его эффективность с плацебо, отмечали равное количество побочных действий у больных, получавших мепротан и плацебо. При этом следует отметить, что больные предъявляли жалобы на головокружение, тошноту, вялость и слабость, то- есть те жалобы, которые характерны для неврастенических состояний. Мепротан малотоксичен. Более того, при сочетании его с препаратами фенотиазиновой группы тяжелые побочные явления, свойственные последним, возникают заметно реже. Интересно также, что мепротан ослабляет судороги, вызванные стрихнином и другими ядами.

При полном отсутствии токсических и специфических побочных действий мепротан в редких случаях вызывает аллергические реакции, в особенности крапивницу, артралгии, отек Квинке и диспепсии. Все эти явления обычно бесследно приходят после отмены мепротана.

В последнее время довольно широко используются транквилизирующие эффекты производных диэтиламиноэтанола - амизила и метамизила. Оба эти вещества (причем метамизил сильнее) блокируют М-холинореактивные системы восходящей части ретикулярной формации, чем снижается активность корковых структур. В результате нормализуются резко повышенные при неврозах условнорефлекторные реакции. На ЭЭГ при этом наблюдается замедление ритма и исчезновение α-волн. Оба препарата усиливают и удлиняют действие снотворных и анальгетиков.

Амизил и метамизил обладают сильным противофобным действием. У больных с психоневрологическими нарушениями они снимают состояние тревоги и понижают эмоциональный стресс.

Терапевтические дозы этих препаратов вызывают вялость, общую усталость и апатию, а из холинолитических эффектов - сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации и учащение пульса. Большие дозы сопровождаются признаками психического торможения: оглушенностью, понижением способности сосредоточиться, потерей реального суждения. В этих случаях дальнейшее лечение необходимо прекратить.

Несмотря на свое структурное родство с амизилом, гидроксизин обладает иными свойствами. Наряду с холинолитическим, этот препарат имеет также адренолитическое влияние: он тормозит сосудосуживающий и гипертензивный эффект адреналина. Кроме того, доказано и противогистаминное действие гидроксизина. Таким образом, транквилизирующий эффект гидроксизина является комплексным. Благодаря своему мягкому действию, этот транквилизатор применяется и в педиатрической практике для успокоения детей, чересчур психически подвижных в больничной обстановке (1 мг/кг 3-4 раза в сутки). При обычной дозировке гидроксизин побочным действием не обладает, если не считать легкой сонливости.

Будучи производными бензодиазепина, либриум относится к последней группе транквилизаторов. Либриум (элениум, хлордиазепоксид), как это ни странно, если учесть его структуру, почти полностью повторяет психотропные и другие фармакологические свойства мепротана. Отсюда и показания к его применению те же, что и для мепротана. Что же касается побочных действий, то для либриума они несколько более тяжелые (сухость слизистых оболочек, диспепсические явления, нарушения сна и атаксия). Побочные явления обычно бесследно исчезают на 2-3-й сутки после отмены препарата.

Четвертую группу веществ психотропного действия составляют антидепрессанты или тимолептические средства. Основное свойство этих препаратов заключается в уменьшении депрессивных состояний. Однако при увеличении дозы наряду с антидепрессивными начинает отмечаться и стимулирующий эффект, все более нарастающий в меру увеличения дозы. Именно в этой связи препараты этой группы должны особенно осторожно применяться в лечении депрессии при шизофрении. Применение у таких больных вышеупомянутых препаратов неизбежно приводит наряду с уменьшением депрессии к усилению бреда и галлюцинаций, к нарастанию возбуждения.

Наиболее часто применяемые препараты этой группы либо представляют производные иминобензила, либо являются ингибитами моноаминооксидазы.

Имизин (тофранил, имипрамин, мелипрамин) наряду с антидепрессивным эффектом обладает также слабым папавериноподобным и сильным противогистаминным действием; обнаружен и гипотермический эффект. Методом условных рефлексов показано, что имизин усиливает процесс возбуждения в коре, одновременно ослабляя все виды внутреннего торможения. Раздражительный процесс усиливается и в подкорке, что проявляется повышением пищевой реакции, половым возбуждением и тахикардией. Считают, что имизин преимущественно воздействует на синаптические холинореактивные системы.

Наиболее частые побочные эффекты имизина - сухость во рту, расстройство аккомодации, головные боли, тошнота и рвота, зуд и парастезии, а также задержка мочеиспускания. Возможны приступы мышечной слабости, сопровождающиеся резким падением артериального давления. Самыми тяжелыми побочными действиями следует считать психотические расстройства: явления бреда, спутанности и возбуждения, гипоманиакальные и маниакальные состояния. Эти побочные действия сопровождают длительное применение больших доз имизина.

Кроме того, имизин после соединения с белками приобретает выраженные антигенные свойства, обусловливающие появление аллергических реакций.

Ипразид (ипрониазид, марсилид) - производное изоникотиновой кислоты. Его первоначально применяли как противотуберкулезное средство. Психотропные эффекты ипразида были обнаружены позднее и связаны с угнетающим влиянием этого препарата на моноаминоксидазу. Было показано, что ипразид повышает содержание серотонина и норадреналина в тканях головного мозга. Именно поэтому ипразид предупреждает седативный и депрессивный эффект резерпина, действие которого заключается в мобилизации запасов серотонина и норадреналина.

Антидепрессивное действие ипразида проявляется у психически больных. У здоровых же он создает повышенное настроение, эйфорическое состояние. В этом основное побочное действие ипразида, так как он вызывает пристрастие, создает лекарственную зависимость. Ипразид достаточно токсичен, он вызывает тяжелые токсические гепатиты, которые в 20% заканчиваются летально. Кроме того, описаны гипотонические расстройства с коллапсами, сильнейшие головокружения, нарушения половых функций, задержка мочеиспускания. При длительном применении высоких доз ипразида, а также при развитии пристрастия к нему могут возникнуть бредовый и галлюцинаторный синдромы.

В последнее время появились менее токсичные антидепрессанты того же антимоноаминооксидазного механизма действия - ниамид и фенелзин. Эти вещества, кроме антидепрессивного действия, понижают артериальное давление и оказывают хороший эффект при стенокардии. Оба эти эффекта связывают с уменьшением выделения норадреналина с окончаний симпатических нервов. К побочным явлениям, вызванным этими препаратами, относят преходящие головные боли, головокружения, тошноту, потливость и выраженную гипотензию. В отдельных случаях реакция бывает парадоксальной: подымается артериальное давление (до 170/120 мм рт. ст.), учащается пульс и дыхание, повышается температура тела, расширяются зрачки. Через 5-6 дней после отмены препаратов все эти явления исчезают без серьезных последствий. Гепатотоксичности ниамид и фенелзин лишены, чем они выгодно отличаются от ипразида.

По классификации ВОЗ, к классу антидепрессантов относятся также и соли лития. Различные (углекислая, сернокислая и др.) соли лития известны еще с середины прошлого столетия как вещества, эффективные при лечении нарушений обмена мочекислых солей. В середине же XX столетия (1949) было обнаружено, что соли лития обладают вдобавок еще и сильным специфическим антиманиакальным действием, Особенно хороши были результаты лечения литием маниакально-депрессивного психоза. Лечебное действие солей лития реализовалось в обоих проявлениях маниакально-депрессивного психоза: и в маниакальном состоянии, и в фазе депрессии. По-видимому, это и послужило причиной для причисления лития к антидепрессантам. Двойственный (амфотерный, бивалентный) характер психотропного эффекта солей лития дает основание разным авторам относить его к различным классам психотропных средств.

Клиническая эффективность солей лития высокая - по мнению ряда авторов, она составляет 100%. Положительные результаты отмечаются очень быстро, через 6-10 дней. Применение этих препаратов в 8 раз сокращает частоту и в 10 раз уменьшает длительность маниакальных или депрессивных состояний. Литиевые соли имеют и другие преимущества по сравнению с прочими психотропными средствами, в частности с нейролептическими. Психический статус вследствие их применения заметно улучшается. Соли лития не вызывают заторможенности и сонливости у больных, не снижают, а повышают их работоспособность и в то же время эффективно корригируют повышенную психомоторную активность. В последнее время обнаружена способность солей лития не только купировать, но и предотвращать повторные приступы аффективных расстройств. Это еще больше упрочило мнение психиатров о солях лития как о надежных лечебных и профилактических медикаментах.

Вопрос о механизме психотропного эффекта этих солей не ясен до конца, ко все авторы единодушно считают, что действует именно ион лития; какая кислота явилась солеобразователем, не играет особой роли. Согласно одной точке зрения, наиболее вероятным моментом в механизме транквилизирующего влияния солей лития является изменение мембранных потенциалов, посредством чего и модулируется возбудимость нейронов в критических участках мозга. С другой стороны, накопилось достаточно данных, свидетельствующих о влиянии лития на медиаторные моноамины мозга. По-видимому, в основе психотропного действия лития лежит торможение центральных серотонинергических процессов. Не исключено также либо торможение освобождения, либо ускорение распада норадреналина в тканях мозга. Достоверных сведений относительно того, какие именно структуры головного мозга являются наиболее чувствительными к воздействию лития, в литературе нет.

Для получения антиманиакального эффекта в психиатрической практике соли лития применяются в больших дозах; кроме того, литий имеет склонность к кумуляции. Естественно, что в таких условиях легко развивается побочное, преимущественно токсическое, его действие. Побочное действие проявляется фазно и может быть связано с длительностью лечения. Возможно и побочное действие, вызванное передозировкой (то есть отравление). Отравление литием происходит внезапно и может возникнуть на любом этапе назначения препарата, начиная от 7-го дня в течение 7 лет.

Вначале отмечается желудочно-кишечный синдром - тошнота, рвота, боли в животе, понос. Затем присоединяется мышечная слабость, жажда, частое мочеиспускание, общее недомогание и усталость, заторможенность, сонливость, тремор рук. Обычно отмена медикамента приводит к бесследному исчезновению этих симптомов, однако описаны и случаи тяжелейшего отравления со смертельными исходами. В этих случаях больного мужает неутолимая жажда, усиливающиеся полаки- и полиурия, у них прогрессивно нарушается деятельность центральной нервной системы. Описаны также случаи полной непереносимости солей лития.

На кафедре фармакологии Одесского мединститута создан новый оригинальный препарат, представляющий собой органическое соединение никотиновой кислоты с литием (литиевая соль никотиновой кислоты - николит).

Николит обладает более сильным и надежным транквилизирующим действием, чем соли лития и никотиновая кислота, взятые отдельно. Он успокаивающе влияет на больного, снижает возбуждающее действие амфетаминов и дает очень четкий антиагрессивный эффект.

Положительным свойством николита является очень низкая его токсичность. Этот препарат в 4-6 раз менее токсичен, чем применяемые в психиатрической практике соли лития; вместе с тем его терапевтическая доза (до 300 мг в сутки) значительно ниже.

Малая токсичность и ничтожные побочные действия николита объясняются, очевидно, тем что он является метаболитным препаратом. Оба его компонента (никотиновая кислота и литий) - естественные участники нормальных обменных реакций организма. Именно благодаря родственности с естественными соединениями, николит легко и быстро проникает во внутренние среды организма и так же выводится, что исключает возможность кумуляции. Механизм действия николита сводится к нормализации обмена в нервной клетке и связан с серотонином. Как показали наблюдения, николит снимает те патологические реакции головного мозга, которые обусловлены введением избытка серотонина.

Последняя группа психотропных веществ - это психостимуляторы, или психоаналептические средства. Вещества этой группы возбуждают высшую деятельность, создают ощущение бодрости и благополучия, снимают сонливость и усталость, улучшают выполнение физической и, главным образом, умственной работы. Действие этих веществ проявляется быстро, а при внутреннем введении мгновенно, за что они и получили среди наркоманов название "спид". Психостимуляторы вызывают желание двигаться, уменьшают потребность во сне (вплоть до бессонницы), снижают аппетит и повышают артериальное давление.

Своеобразное, приятное, бодрое и деятельное состояние, вызываемое психостимуляторами, привлекает к ним молодежь. В конце 1967 г. в Хайт-Ашбери (квартал в Сан-Франциско, США) открыта специальная клиника. "За 15 месяцев в клинике побывало около 3000 наркоманов, среди которых многие вводили амфетамины внутривенно. Некоторые совсем еще дети, ускользнувшие из-под родительского присмотра. Потребители "спидов" могут оставаться под действием наркотика в течение нескольких часов. Чтобы прийти в нормальное состояние, наркоман заглатывает целую пригоршню транквилизаторов" ("Здоровье мира", журнал ВОЗ, август, 1969 г.). К этому признанию официального органа ООН нечего добавить. Здесь раскрыто самое ужасное из всех побочных действий психостимуляторов - легкость, с которой возникает пристрастие к ним, и потрясающие масштабы распространения этой лекарственной зависимости.

Но психостимуляторы имеют не только теневые стороны. Разумное применение их по медицинским показаниям может оказаться полезным при различных невротических депрессиях и ипохондрических состояниях, а также при преходящих дефектных состояниях, связанных с заболеваниями внутренних органов.

В группу психостимулирующих средств включаются давно и хорошо известные производные ксантинов и более новые производные амфетамина и пиперидина. Главным представителем амфетаминов является фенамин. Возбуждающее действие его направлено преимущественно на восходящую часть ретикулярной формации; кора возбуждается вторично. Фенамин возбуждает адренореактивные системы восходящей части ретикулярной формации. Вследствие этого фенамин является антагонистом аминазина, а также наркозных и снотворных средств, он вызывает пробуждающий эффект. В этой же связи фенамин используют для борьбы с патологической сонливостью и психической подавленностью.

Фенамин резко снижает чувство голода, что натолкнуло на мысль использовать его и аналогичные препараты (мефолин, грацидин) для лечения ожирения. Побочные действия фенамина и его аналогов (первитин, фенатин) - это симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему: повышение артериального давления, тахикардия, резкое увеличение потребления кислорода сердечной мышцей, двигательное и психическое возбуждение. В связи с этим амфетамины строго противопоказаны при гипертонии, атеросклерозе и коронарной недостаточности.

Производные пиперидина - пиридрол (пипрадрол, мератран) и меридил (центедрин, риталин) - по своему фармакологическому действию близки к амфетаминам. Отличает их более слабое периферическое адреномиметическое влияние. Следовательно, и в побочном действии пиридрола и меридила нет гипертензионного синдрома. При их применении наблюдаются возбуждение и бессонница, анорексия, головокружения и тошнота.