Глава 2. Врачебная рецептура дозированных лекарственных форм

Доза^* - это количество лекарственного вещества. Такое широкое значение дозы, естественно не может удовлетворить медицинскую практику, так как часто даже одно и то же вещество применяется в различных случаях в неодинаковых количествах, то есть в разных дозах. Отсюда и возникла необходимость конкретизировать общее понятие "доза" применительно к типичным случаям медицинской практики.

^* (Dosis - по-гречески обозначает: прием, порция.)

В настоящее время принято различать разовую дозу (dosis pro dosi), суточную дозу (dosis pro die) и суммарную или курсовую дозу (dosis pro cursus).

Понятие о разовой дозе также имеет варианты. Наиболее часто врачу приходится назначать так называемую среднюю терапевтическую разовую дозу. Под этим термином понимают то количество лекарственного вещества, которое дает наилучший лечебный эффект. Однако в некоторых случаях сила воздействия средней терапевтической дозы на организм оказывается недостаточной. Тогда эту дозу увеличивают до так называемой высшей разовой дозы. При этом под высшей разовой дозой понимают то наибольшее количество лекарственного вещества, которое дает выраженный лечебный эффект без проявления токсичности. Если величина высшей разовой дозы будет превзойдена, то лекарственное вещество вместо лечебного эффекта начнет оказывать уже токсическое действие^*. Исходя из этого, аптекам запрещается отпускать лекарственные вещества в дозах, превышающих высшую разовую, а фармакопея содержит обязательный для всех медицинских и аптечных работников перечень - "Высшие разовые и суточные дозы ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств для взрослых", - регламентирующий величины высших разовых приемов.

^* (Сказанное относится в первую очередь к ядовитым (список А) и сильнодействующим (список Б) лекарственным веществам.)

Очень часто однократный прием лекарственного вещества не оказывает желаемого эффекта; лекарство приходится давать повторно. Но, как известно, принимать лекарство нельзя до бесконечности. Количество лекарственного вещества, которое можно принять за сутки, носит название суточной дозы. Превышать ее разрешается только при исключительных обстоятельствах.

При целом ряде заболеваний лечебный эффект не достигается ни однократным, ни односуточным приемом лекарственных веществ. Только длительное курсовое медикаментозное Учение может обусловить выздоровление больного или заметно улучшить его состояние. Именно в таких случаях и говорят о курсовых дозах лекарственных веществ. Величина курсовой дозы может определяться не только клиническим излечением больного, но и тем, какое количество данной* лекарственного вещества может перенести организм без проявлений отравления. Вполне понятно, что при таком лечении по окончании первого курса необходимо сделать определенный перерыв, затем назначить второй курс и так далее, вплоть до получения стойкого терапевтического результата. Обычно курсовое лечение проводят по специальным схемам, апробированным клинической практикой. Нередко его начинают с дачи более высокой дозы; последующие дозы намного (иногда в 2-3 раза) меньше первой. Такая начальная, заведомо увеличенная доза носит название ударной, ее назначение: быстро создать в крови больного действенную концентрацию лекарства. Последующие приемы должны поддерживать достигнутую в крови концентрацию вещества на постоянном уровне - поддерживающие дозы. Особенно часто Парные дозы применяют при лечении сульфаниламидными и противомикробными препаратами, а также антибиотиками.

Помимо перечисленных, существуют еще ядовитые (токсические) и смертельные (летальные) дозы лекарственных веществ, которые, естественно, не находят применения в медицинской практике. Определение этих доз, однако, необходимо для оценки свойств новых лекарственных препаратов.

Наиболее часто врачу приходится назначать дозы, обладающие оптимальным лечебным влиянием на организм. Но следует помнить, что даже эти терапевтические дозы в определенных условиях могут оказывать токсическое действие. Это бывает в первую очередь у истощенных больных, у лиц с перенапряженной нервной системой, в случаях непереносимости лекарственных веществ и т. д.

Чувствительность человека к лекарственным веществам может заметно колебаться в зависимости от физиологического состояния (периоды беременности и лактации), степени упитанности, пола и, особенно, возраста.

В связи с этим составлен целый ряд систем и формул для приблизительного пересчета дозы в зависимости от возраста. Однако все эти способы высчитывания доз для детей далеко не точны. Во избежание опасных ошибок при таких приблизительных подсчетах в Х издании Государственной фармакопеи СССР (ГФ Х) помещена специальная, обязательная для всех медицинских работников таблица - "Высшие разовые и суточные дозы ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств для детей"^*.

^* (В последние годы накопились убедительные данные о резко измененной чувствительности людей пожилого и старческого возраста ко многим лекарственным веществам (снотворным, сердечным гликозидам, некоторым ферментам и т. д.). К сожалению, эти практически важные сведения не приобрели законодательного характера и не помещены в виде специальной таблицы в ГФ Х.)

Совершенно понятно, что все перечисленные дозы облекаются в применении к конкретным лекарственным веществам в строго определенные количества. Количества эти могут быть как весовыми (граммы и доли), так и объемными (миллилитры) в зависимости от агрегатного состояния лекарственного вещества (жидкость, твердое тело). Некоторые лекарственные вещества дозируются так называемыми биологическими единицами действия (ЕД).

В биологических единицах действия выражается терапевтическая активность ряда лекарственных веществ, получаемых из животного, микробного или растительного сырья (гормональные субстанции, антибиотики, сердечные гликозиды).

Само по себе это сырье не может быть стандартным, так как химический состав его зависит от различных условий: состава почвы, характера вскармливания и т. д. Что же касается выделения данных веществ в химически чистом виде, то в настоящее время этот процесс настолько дорогостоящий, что не может найти промышленного применения. Поэтому химически чистые вещества служат лишь для установления согласованных в международном масштабе единиц действия (ЕД), характеризующих основное качество данного вещества. Так, например, критерием для установления биологической активности инсулина избрано падение содержания сахара в крови голодного кролика, а биологическую активность гонадотропина хорионического оценивают по изменению веса половых желез, семенных пузырьков и предстательной железы неполовозрелых самцов крыс. Активность сердечных гликозидов (она выражается в лягушачьих, кошачьих или голубиных единицах действия - соответственно ЛЕД, КЕД и ГЕД) определяют по признаку остановки сердца.

Понятно, что в зависимости от качества исходного сырья получаемые препараты могут обладать различной биологической активностью, которая определяется путем сравнения со стандартом. Так, согласно Государственной фармакопее СССР, строфантин считают годным при содержании в 1 г препарата от 43 до 58 тыс. ЛЕД.

Таким образом, если врач прописывает вещества, дозируемые в биологических единицах, то в рецепте указывается количество единиц, а не вес препарата (например, Rp.: Streptomycini sulfatis 500 000 ЕД).

В некоторых случаях, когда один и тот же препарат выпускается с различным количеством единиц в объемной (весовой) мере, в рецепте указывают одновременно и метрические, и биологические единицы дозировки (например: Rp.: Insulini 5,0 (200 ЕД).

Необходимо отметить, что в меру развития химического синтеза отмечается тенденция к отказу от дозирования в биологических единицах и переходу к более точным весовым (объемным) дозам. В последнее время ряд антибиотиков (например, вещества группы тетрациклина) выпускаются в таблетках с весовой дозировкой.