Фармацевтическая и врачебная рецептура

Очень длительное время медицина и фармация развивались совместно и представляли единую науку. Однако в VIII - IX веках на арабском Востоке, а вскоре и в Европе начали развиваться новые учреждения, в которых изготовляли и продавали лекарства, - аптеки. Наметилось размежевание функций между врачом и аптекарем.

С момента обособления аптек в самостоятельные учреждения и, следовательно, появления новой отрасли медицинских знаний, произошли изменения и в учении о рецептуре, которое начинает мало-помалу делиться на две дочерние ветви - ars formulas medicas praeparandi (искусство изготовления медицинских формул - рецептов) и ars formulas medicas praescribendi (искусство прописывания рецептов). Первая из них развилась в фармацевтическую рецептуру, вторая - оформилась во врачебную рецептуру.

Являясь по сути основой фармацевтического дела, искусство изготовления лекарств, прописываемых в рецептах, с течением времени превратилось в стройную научную систему, известную под названием технологии лекарственных форм. Эта наука изучает способы рационального изготовления лекарств, то есть технологию превращения лекарственного вещества в лекарственную форму.

Исторически сложилось так, что основные виды лекарственных форм - "пития", "мазуни", "порохи", - известные сотни лет^*, сохранились до нашего времени. Больше того, они явились отправной точкой для издания всех ныне существующих пособий по технологии лекарственных форм и заняли прочное место в фармакопеях. Вот почему современная фармацевтическая рецептура основывает классификацию лекарственных форм на их агрегатном состоянии, деля все лекарственные формы на твердые, мягкие и жидкие. Каждая из этих основных групп подразделяется в свою очередь следующим образом:

^* (Описание этих лекарственных форм дает Гален (131-201 гг. нашей эры), но упоминаются они намного раньше в египетских папирусах - примерно 3000 лет назад.)

1. Твердые лекарственные формы: порошки, сборы, таблетки, пилюли, болюсы, гранулы (крупинки), лепешки, сухие экстракты.
2. Мягкие лекарственные формы: мази, жидкие мази, пасты, суппозитории (ректальные и вагинальные), пластыри.
3. Жидкие лекарственные формы: вымачивания, настои, отвары, жидкие экстракты, настойки, растворы, воды, сатурации, жидкости, спирты, микстуры, капли, сиропы, слизи, эмульсии.

Многие из этих лекарственных форм устарели и почти не применяются (например лепешки, гранулы, болюсы, кашки, вымачивания и пр.); другие претерпели значительные изменения (пластыри, сатурации, пилюли), однако это нисколько не отразилось на принципах самой классификации, так как она имеет чисто технологический характер и основывается на консистенции готовой лекарственной формы.

С точки зрения фармацевтической рецептуры консистенция лекарственной формы не может считаться только внешним признаком. Напротив, она определяет рабочие приемы фармацевта, характер воздействия на лекарственное сырье (измельчение, растирание, настаивание и т. д.), способы и длительность хранения, формы отпуска; словом, технологию лекарственных форм.

Иная картина представляется при рассмотрении ее с точки зрения врачебной рецептуры.

Дело в том, что физическое состояние лекарственной формы зависит от свойств не основного действующего вещества (basis), а формообразующего ингредиента (constituens). Один и тот же basis может быть прописан в самых различных формах. Например, анестезин может быть назначен и в порошках (твердая лекарственная форма), и в мазях (мягкая лекарственная форма); листья наперстянки - в порошках, свечах и настоях; стрихнина нитрат - в порошках, пилюлях и инъекциях и т. д. Во всех этих случаях фармакодинамический эффект basis остается принципиально неизмененным, хотя назначают его в различных формах, используя различные пути введения. Более того, независимо от лекарственной формы доза basis не изменяется (она претерпевает лишь несущественные поправки на различные условия всасывания). Таким образом, становится понятным, что вовсе не форма, в которой отпускается лекарство, определяет его действия на организм.

Сам принцип деления лекарственных форм по их консистенции рационален лишь с точки зрения технологических особенностей процесса изготовления лекарств. Фактически же классификация, принятая фармацевтической рецептурой, является по сути классификацией формообразующих веществ - constituens. Вместе с тем основное требование, предъявляемое к constituens, - это индифферентность, то есть отсутствие выраженного влияния на организм.

Следовательно, классификация, принятая фармацевтической рецептурой, не может служить основой для рецептуры врачебной.

Выписывая рецепт, врач не столько заботится о форме лекарства, сколько о лечебном фармакодинамическом эффекте его. Это положение не следует понимать таким образом, что форма лекарства совершенно безразлична врачу и вообще не должна учитываться им. Если обратиться к уже упомянутому примеру с назначением наперстянки, то ясно, что при выраженных застойных явлениях в области воротной вены предпочтительнее применять такую лекарственную форму, как свечи. Однако не выбор лекарственной формы является самоцелью врача при выписывании рецепта. Врач заботится в первую очередь о том, чтобы произвести правильный и терапевтически оптимальный фармакодинамический расчет, то есть целесообразно подобрать basis и верно определить его дозу, так как именно от этого и зависит характер влияния лекарства на организм.

Таким образом, если в основе фармацевтической рецептуры лежит constituens, то в основе врачебной рецептуры - basis, его влияние на организм. На этом и строится классификация врачебной рецептуры. Известно, что, назначая лекарственные вещества, врач рассчитывает в каждом отдельном случае на различный эффект.

Чаще всего лечебное действие связано с последствиями общего (резорбтивного) влияния вещества после проникновения его во внутренние среды организма. При этом результат взаимодействия организма с лекарством определяется его дозой. При превышении установленной дозы лекарство может оказать нежелательное и даже токсическое влияние.

В других случаях лечебный эффект можно получить и без вхождения вещества во внутренние среды организма, при контакте его с полостями, сообщающимися с внешней средой, и кожными покровами. Это подтверждается благоприятным результатом применения различных полосканий при заболеваниях полости рта и носоглотки, использования раневых антисептиков и т. д.

При таком применении лекарственных веществ их доза не имеет решающего значения, что явствует из тех же примеров с полосканиями, спринцеваниями, влажными повязками на гнойных ранах и пр. В этих случаях роль играет не доза basis, а его концентрация в готовой лекарственной форме. В самом деле, не так важно, сколько раствора этакридина лактата (риванола) будет употреблено для однократного промывания раны или сколько раствора хинозола будет использовано для спринцевания. Лечебный успех определяется тем, в какой концентрации (то есть в каком соотношении basis с constituens) применялись эти вещества.

Так складывается общее представление о том, что лекарственные формы, предназначенные для приема внутрь, являются дозированными, а для так называемого наружного использования - недозированными. Именно по этому принципу - наличию или отсутствию разовой дозы приема basis - врачебная рецептура делит все лекарственные формы на дозированные и недозированные.

Построение рецепта на дозированную лекарственную форму производится по строгому расчету, в котором учитывается разовая доза приема basis и общее количество его приемов. Построение рецепта на недозированную лекарственную форму производится без особого расчета, с использованием установленной (часто эмпирически) концентрации действующего вещества.

Количество выписываемой дозированной лекарственной формы строго ограничено числом разовых приемов. Недозированная лекарственная форма не имеет строго определенной величины разового приема; поэтому и выписываемое количество ее сильно варьирует, будучи зависимым преимущественно не от характера патологического процесса, а от его распространенности.

Однако, основывая классификацию на дозе basis, врачебная рецептура не отказывается от привычного представления о твердых, мягких и жидких лекарственных формах, но отводит ему второстепенную и сугубо подчиненную роль. Дело в том, что почти все разработанные фармацевтической рецептурой лекарственные формы могут применяться в медицинской практике и как дозированные и как недозированные в зависимости от фармакодинамических особенностей того basis, который они включают. Так, например, порошок, содержащий опий и экстракт белены, является дозированным.

Rp. Opii pulverati
    Extr. Hyoscyami  0,02
    Sacchari 0,3
    M. f. pulv. D. t. d. N. 6 in chart, paraff.
    S. По одному порошку при болях

Нижеследующая пропись также является порошком:

Rp.: Magnesii subcarbonatis 20,0 
     Calcii carbonatis 80,0 
     Ol. Menthae gtts. VIII
     M. f. pulv.
     D. S. Зубной порошок

Но этот порошок недозированный. Поэтому, хотя технология изготовления обеих прописей совершенно аналогична, с врачебной точки зрения эти рецепты, представляющие одну и ту же лекарственную форму, не выдерживают никакого сравнения.

Исходя из изложенного основного принципа врачебной рецептуры, в дальнейшем будет рассмотрена вначале рецептура дозированных лекарственных форм, а затем недозированных, причем как в том, так и в другом разделе будут упоминаться и твердые, и мягкие, и жидкие лекарственные формы.