Глава 1. Основные правила выписывания лекарств

Правила выписывания рецептов амбулаторно-поликлиническим больным

Врачи и другие медицинские работники, имеющие право прописывать лекарства, при наличии соответствующих показаний в порядке и случаях, предусмотренных действующим законодательством, обязаны выдавать больным рецепты с указанием своей должности, звания, с подписью и личной печатью.

Рецепт является важным медицинским и юридическим документом, который служит основанием для отпуска из аптек большинства лекарств и применения их больными, исходя из указаний врача о дозах и порядке приема. Врач, подписавший рецепт, а также фармацевт, приготовивший и отпустивший лекарство по данному рецепту, морально и юридически ответственны за последствия, имеющие место в случае неправильного выписывания, приготовления или отпуска лекарства.

Рецепт представляет собой письменное обращение врача к фармацевтическому работнику, где подробно указаны состав, форма изготовления лекарства, а также способ его употребления. Рецепт выписывается разборчиво и четко. Во избежание упущений и ошибок после написания рецепта врач должен внимательно прочесть его 1-2 раза, прежде чем вручить больному.

Порядок выписывания рецептов для амбулаторных больных и отпуск по ним лекарств утверждены приказом Министерства здравоохранения СССР за № 1230 от 27 декабря 1976 г.

Рецепты выписываются с учетом возраста больного (ребенок, взрослый), порядка оплаты лекарства и характера действия входящих в его состав медикаментов на рецептурных бланках, отпечатанных типографским способом по специально утвержденным формам.

Министерством здравоохранения СССР утверждены следующие формы рецептурных бланков для прописывания лекарств амбулаторным больным (рис. 1-3 и I):

Рис. 1. Рецептурный бланк для прописывания лекарств взрослым и детям за полную стоимость (форма № 1)

Рис. 2. Рецептурный бланк для прописывания лекарств бесплатно детям до года и прочим категориям больных (форма № 2)

Рис. 2а. Копия рецептурного бланка для прописывания лекарств бесплатно детям до года и прочим категориям больных (форма № 2)

Рис. 3. Рецептурный бланк для прописывания лекарств инвалидам Отечественной войны и с оплатой 20% стоимости (форма № 3)

Рис. 3а. Копия рецептурного бланка для прописывания лекарств инвалидам Отечественной войны и с оплатой 20% стоимости (форма №3)

- для прописывания лекарств взрослым и детям за полную стоимость;

- для прописывания лекарств бесплатно детям до 1 года и прочим категориям больных;

- для прописывания лекарств инвалидам Отечественной войны и с оплатой 20% стоимости;

- для прописывания наркотических лекарственных средств.

Утверждена также инструкция о порядке хранения рецептурных бланков в лечебно-профилактических учреждениях. В соответствии с этой инструкцией:

рецептурные бланки должны храниться у ответственного лица под замком в железном шкафу или ящике, а бланки для отпуска лекарств бесплатно или на льготных условиях - в сейфе;

в лечебно-профилактических учреждениях приказом руководителя назначается лицо, ответственное за получение, хранение, учет и выдачу всех видов рецептурных бланков;

лечебно-профилактические учреждения получают рецептурные бланки через местные органы здравоохранения. Запас рецептурных бланков в лечебных учреждениях не должен превышать полугодовой потребности;

рецептурные бланки выдаются медицинским работникам, имеющим право выписывать рецепты, под расписку по распоряжению главного врача или его заместителя в количестве 2- недельной потребности;

учет рецептурных бланков по видам ведется в специальном журнале по следующей форме:

Журнал учета движения рецептурных бланков (вид рецептурных бланков)

Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью руководителя лечебнопрофилактического учреждения.

Медицинские работники обязаны хранить рецептурные бланки под замком в железном шкафу или ящике. При посещении больного на дому бланки хранятся в месте, обеспечивающем их сохранность.

Приказом главного врача создается постоянно действующая инвентаризационная комиссия по проверке наличия и движения рецептурных бланков.

Эта комиссия ежеквартально проверяет у ответственного лица наличие рецептурных бланков в соответствии с записями в журнале учета.

В случае несовпадения фактического остатка с указанным в журнале лицо, ответственное за получение, хранение, учет и выдачу рецептурных бланков, несет ответственность в установленном порядке.

Местные органы здравоохранения при обследовании лечебно-профилактических учреждений проверяют обеспечение сохранности рецептурных бланков.

Рецептурными бланками на наркотические средства лечебно-профилактические учреждения обеспечиваются местными органами здравоохранения, которые получают их с аптечных складов и баз.

В лечебно-профилактических учреждениях учет этих бланков ведется в специальной книге по форме:

Книга учета рецептурных бланков на наркотические средства

Бланки на наркотические средства, поступающие в лечебнопрофилактические учреждения, принимает назначенная главным врачом комиссия. Она составляет акт, на основании которого бланки приходуются в журнале учета.

Приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения назначается лицо, отвечающее за хранение и учет рецептурных бланков на наркотические средства. Запас этих бланков в лечебно-профилактических учреждениях для текущих нужд не должен превышать месячной потребности, излишки сдают в местные органы здравоохранения.

Запасы бланков на наркотические средства хранятся только в сейфе, ключ от которого находится у руководителя учреждения или лица, назначенного приказом по учреждению.

Лечащим врачам единовременно выдается не более 10 бланков. Врачи должны хранить их под особым контролем.

В лечебно-профилактических учреждениях необходимо регулярно проводить проверки обоснованности медикаментозного лечения и правильности выписанных для этого рецептов.

Приказом главного врача лечебного учреждения создается комиссия, которая ежеквартально контролирует целесообразность назначения лечащими врачами наркотических, ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств. Комиссия проверяет соответствие записей в историях болезней и амбулаторных картах о назначении наркотических лекарственных средств количеству израсходованных рецептурных бланков на них, а также состояние учета и расходования бланков в целом по учреждению.

Руководители лечебно-профилактических учреждений несут полную ответственность за хранение и учет рецептурных бланков на наркотические средства.

Рецепты на лекарства для амбулаторных больных действительны только при наличии следующих реквизитов:

1) штампа медицинского учреждения (Inscriptio - надпись) с указанием наименования учреждения, его адреса и телефона. Эта часть рецепта обычно печатается типографским способом.

В данной части рецепта имеется место (графа 1) для указания шифра медицинского учреждения.

Введение в рецепты зашифрованной информации позволяет обрабатывать их с помощью вычислительной техники для лучшего изучения рационального назначения и определения потребности в медикаментах.

Шифр медицинского учреждения состоит из 8 знаков. Он устанавливается органами здравоохранения и не может повторяться в пределах области, края, автономной или союзной республики, не имеющей областного административного деления;

2) указания "Детский", "Взрослый".

Если рецепт выписывается ребенку, надпись "Взрослый" зачеркивается, если взрослому, зачеркивается надпись "Детский". Это необходимо учитывать при дозировании лекарств.

В Государственной фармакопее X издания приведены высшие разовые и суточные дозы ядовитых и сильнодействующих средств в соответствии с возрастом: для взрослых людей, достигших 25-летнего возраста; для детей до 14 лет.

Высшие разовые и суточные дозы ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств, не вошедшие в соответствующие таблицы ГФ Х в зависимости от возраста уменьшают следующим образом:

При назначении лекарства лицам старше 60 лет необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к разным группам лекарственных средств. Дозы препаратов, угнетающих центральную нервную систему, а также сердечных гликозидов, мочегонных средств им уменьшают до 1/2 дозы взрослого. Дозы других сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств (кроме сульфаниламидов, антибиотиков и витаминов) составляют 2/3 дозы взрослого;

3) даты выписки рецепта (Datum). Указание даты необходимо, так как она служит основанием для определения срока действительности рецепта.

Рецепты на наркотические вещества действительны в течение 5 дней, на ядовитые - 10 дней, а на лекарства общего действия - до 2 месяцев;

4) фамилии, инициалов и возраста больного (Nomen aegroti). Указание возраста больного необходимо в связи с тем, что дозы ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств дифференцируются в соответствии с возрастом. Кроме того, указание возраста имеет важное значение для определения целесообразности проводимой фармакотерапии.

Если больным является сам врач, выписывающий рецепт, он должен указать "Pro auctore" (для автора) или "Pro me" (для себя);

5) фамилии и инициалов врача (Nomen medici), написанных разборчиво. Для этой цели желательно использовать специально изготовленные штампики;

6) слова "Recipe (Invocatio), означающего "возьми", или сокращенного Rp., являющегося обращением к фармацевту;

7) состава лекарства (Designatio materiarum) - главной части рецепта. Здесь приводится перечень лекарственных и вспомогательных веществ в определенной последовательности. Наименование ингредиентов пишется с заглавной буквы на латинском языке в родительном падеже (Genetivus). Если в состав лекарства входит несколько ингредиентов, то сначала указывается главное (основное) лекарственное вещество (basis), затем вещество, содействующее ему в проявлении должного лечебного эффекта (adjuvans), после этого перечисляются компоненты, улучшающие вкус или запах лекарства (corrigens) и, наконец, составы, способствующие приданию лекарству определенной формы (constituens).

С правой стороны рецептурного бланка рядом с наименованием точно указывается его доза^*.

^* (Если выписываются равные дозы для двух или нескольких ингредиентов, можно дозу указать один раз вслед за последним ингредиентом словом "ana", сокращенно "aa", что означает "поровну по...".)

Если запись не умещается, тогда доза проставляется на ряд ниже (также справа).

Количество жидких веществ указывается в миллилитрах (например, 0,1 мл, 1 мл, 5 мл, 20 мл и т. д.) или каплях, дозы остальных веществ - в граммах или долях грамма в десятичной системе измерения (0,1, 0,01, 0,001, и т. д.) или концентрации. При выписывании лекарственных средств, дозируемых в единицах действия (ЕД), в рецепте вместо весовых или объемных количеств обозначают количество ЕД. Если в состав лекарства входит препарат, назначенный в каплях, то количество капель указывают римской цифрой с пометкой gtt. (от guttas - капли).

Нельзя сокращенно писать близкие по наименованию ингредиенты. Допустимы только общепринятые сокращения. Сокращать слово нужно на согласной букве, а при наличии двойных согласных - на второй букве, например: Aqua destillata сокращается Aq. destill.; Amidopyrinum - Amidopyr.; Coffeinum-natrii benzoas - Coff.-n-benz. и т. д. В данной части рецепта разрешается использовать следующие сокращения:

8) обозначения лекарственной формы (Subscriptio), в какой необходимо приготовить и отпустить выписанное лекарство. При обозначении лекарственной формы возможны следующие сокращения:

При назначении таких лекарственных форм, как пилюли, суппозитории, врач может не указывать количество constituens, а обозначить q.s. (quantum satis). Это касается только индифферентных веществ.

Кроме того, врач указывает количество доз лекарства, которое нужно отпустить больному, например порошков в капсулах (бумажных или вощеных), облатках и т. п. Здесь могут употребляться следующие сокращения:

9) способа применения лекарств (Signatura). Это предписание больному о способе и порядке приема лекарства. Данная часть рецепта пишется не на латинском, а на русском или русском и национальном языках. Пути и способы введения лекарственных веществ в организм оказывают существенное влияние на скорость их поступления в кровь и ткани, силу и характер действия.

Поскольку больной сам не может установить способ применения лекарств, а от правильного приема зависит эффект его действия, запрещается ограничиваться общими указаниями "внутреннее", "известно" и т. п.

Наиболее удобный и естественный для больного способ приема лекарств через рот. Через рот назначаются лекарственные препараты в виде порошков, таблеток, пилюль, растворов, капель, эмульсий и др. Допускается использование как твердых, так и жидких лекарственных веществ независимо от их растворимости.

Врач должен четко указать способ и дозу приема лекарств, время (до или после еды), количество приемов в день, длительность приема и т. д.

Лечебный эффект лекарств, вводимых через рот, обусловлен временем применения по отношению к приему пищи. Например, щелочи, кислоты, минеральные воды действуют по-разному, в зависимости от того, когда лекарство принято: во время еды или задолго до нее.

Поэтому врач обязан указывать в рецепте, а больной точно выполнять предписания о времени приема лекарств.

Время приема некоторых, наиболее часто употребляемых лекарств приведено в таблице 1.

Таблица 1. Время приема некоторых лекарств

^* (По материалам, опубликованным в журналах "Фармация", 1971, № 4, 1973, № 6 в Инструктивно-методических материалах ГАПУ МЗ МССР, № 1, 1976.)

При выписывании рецептов чаше всего употребляются следующие указания о порядке и времени приема лекарственных средств:

"По 1 табл. 3 раза в день".

"По 1 стол, ложке 3 раза в день".

"По 1 табл. 3 раза в день после еды".

"По 1 табл. 3 раза в день до еды за 15-20 мин.".

"По 1 стол, ложке 3 раза в день до еды".

"По 1 стол, ложке 3 раза в день после еды",

"По 1 табл. 4 раза в день".

"По 15-20 капель 3 раза в день".

"По 1 порошку 3 раза в день до еды".

"По 1 порошку 3 раза в день после еды".

"По 1 табл. под язык при болях".

10) подписи и личной печати врача (Subscriptio medici), которые означают юридическую ответственность его за назначенное больному лекарство.

Личные печати выдаются только врачам, работающим в лечебно-профилактических учреждениях.

Администрация лечебно-профилактического учреждения после разрешения территориального органа внутренних дел оформляет и сдает заказ в штемпельно-граверные мастерские; к заказу прилагаются два эскиза печати для каждого врача, заверенные местным органом здравоохранения.

По окончании медицинского института все выпускники лечебных и педиатрических факультетов должны обеспечиваться личными печатями.

Личная печать врача (рис. 4) имеет следующие размеры: диаметр печати - 20 мм, диаметр малого круга - 10 мм, длина полосок внутри малого круга - 8 мм, расстояние между полосками - 3 мм.

Рис. 4. Форма личной печати врача

Внутри большого круга обозначены фамилия, имя и отчество врача, внутри малого круга - слово "врач".

Все фельдшера, заведующие самостоятельными медицинскими пунктами, обеспечиваются штампами для оформления рецептов с обозначением фамилии, имени и отчества, должности и звания.

11) надписи "Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев" с указанием "ненужное зачеркнуть".

Врач обязан указать срок действительности рецепта, с тем чтобы больной знал, в течение какого времени выписанный рецепт действителен.

На оборотной стороне рецептурного бланка (форма № 1) помещена "памятка врачу", в которой приведены основные сведения по правилам выписывания рецептов на лекарства для амбулаторных больных, а также отведено место для номера лекарства индивидуального изготовления, для штампа аптеки, для подписей принявшего рецепт, приготовившего, проверившего и отпустившего лекарство.

В медицинской практике часты случаи, когда больному нужно отпустить лекарственное средство срочно. Тогда врач на видном месте рецепта, обычно вверху, указывает:

statim! - немедленно! или cito! - быстро!

Все рецепты на отпущенные лекарства остаются в аптеках, в случае необходимости повторного приема лекарства врач обязан выписать новый рецепт.

Только в порядке исключения рецепты на глазные капли, содержащие пилокарпин, армин, физостигмин, фосфакол, прозерин, тосмилен и другие препараты, применяемые для лечения глаукомы, глазные капли "Вицеин", витаминные глазные капли, глазные капли, применяемые для лечения катаракты, мазь пилокарпиновую 1% и 2%, могут возвращаться больному, и лекарства по ним отпускаются в течение года.

В случае проведения больному курса лечения, а также для больных с затяжными и хроническими заболеваниями, требующими длительного курса лечения, разрешено выписывать рецепты на срок до 2 месяцев с пометкой на рецепте "Повторить ... раз". Это указание должно быть заверено подписью врача и печатью лечебно-профилактического учреждения. Количества лекарств, прописанные в рецепте, не должны превышать установленные нормы единовременного отпуска. При отпуске лекарств по таким рецептам в аптеке обязаны указать на рецепте дату выдачи лекарства и вернуть рецепт больному. После окончания курса лечения рецепт остается в аптеке.

При назначении лекарств, в состав которых входит несколько ингредиентов, врач должен учитывать возможные случаи их несовместимости. Несовместимости - это такие сочетания двух или нескольких веществ в одном рецепте, которые при смешении приводят к нежелательным изменениям физико-химических свойств или специфического (фармакологического) действия лекарства на организм.

Различают физическую, химическую и фармакологическую (фармакодинамическую) несовместимости.

При физической несовместимости происходит изменение агрегативного состояния и других физических свойств лекарственных средств. Она обнаруживается как в процессе изготовления, так и хранения той или иной лекарственной формы.

Причинами физической несовместимости могут быть ухудшение растворимости лекарственных средств, несовместимость жидкостей, отсыревание и расплавление порошков, процессы адсорбции и др.

Химическая несовместимость проявляется большей частью до введения лекарственных средств в организм, чаще всего при изготовлении или хранении той или иной лекарственной формы. Реже проявляется при одновременном введении нескольких веществ в организм. Химические несовместимости выражаются различными реакциями - окисления, восстановления, нейтрализации, образования нерастворимого осадка. Эти реакции легче протекают в жидкой среде, где вещества находятся в растворенном состоянии, что благоприятствует взаимодействию игредиентов. Поэтому химические несовместимости обычно встречаются в жидких лекарственных формах и значительно реже - в твердых и мягких.

Фармакологическая несовместимость предполагает столкновение и изменение не самих лекарственных веществ, а их фармакологического действия. При фармакологической несовместимости реализуются антагонистические влияния лекарственных средств на определенные структурные и функциональные системы организма.

Наиболее часто встречающиеся несовместимости приведены в таблице 2.

Таблица 2. Наиболее часто встречающиеся несовместимости лекарственных средств

^* (Печатается по материалам, опубликованным в Справочнике фармацевта, М., "Медицина", 1973 и в Инструктивно-методических материалах ГАПУ МЗ МССР, № 2, 1976.)

Рецепт, содержащий несовместимые лекарственные средства, считается недействительным, и лекарства по нему не изготовляются.

Фармацевтические работники обязаны сообщать руководителям лечебных учреждений о всех случаях неправильного выписывания лекарств.

При выписке рецептов следует в первую очередь назначать лекарства в готовом виде, что способствует качественному и быстрому обслуживанию больных.

Медицинская промышленность СССР выпускает большое количество готовых лекарственных средств, врачи должны знать имеющийся в аптеках ассортимент готовых средств и широко использовать их в практической деятельности. Для этого они обязаны систематически знакомиться с информационными материалами аптечных управлений о наличии медикаментов и готовых препаратов.

Врачам разрешено выписывать рецепты на лекарства, требующие индивидуального изготовления только в том случае, когда состояние больного или характер заболевания не позволяют применять готовые лекарственные средства.

С целью более эффективного и широкого применения в медицинской практике готовых лекарственных средств целесообразно использовать рецепты с заранее отпечатанными типографским способом прописями наиболее часто назначаемых медикаментов.

Врачам и другим медицинским работникам запрещено выписывать рецепты на медикаменты, не включенные в действующую Государственную фармакопею или не разрешенные Министерством здравоохранения СССР для использования в медицинской практике.