3. Противотуберкулезные средства

К противотуберкулезным средствам относят химиотерапевтические вещества, задерживающие размножение и уменьшающие вирулентность микобактерий туберкулеза.

В качестве противотуберкулезных средств применяются некоторые антибиотики (стрептомицин, рифампицин, канамицин, циклосерин) и вещества синтетического происхождения (изониазид, фтивазид, этамбутол и др.).

Все противотуберкулезные препараты делят на две группы: а) препараты I ряда (основные); б) препараты II ряда (резервные). К препаратам I ряда относят вещества, обладающие большой активностью в отношении возбудителей туберкулеза и невысокой токсичностью для человека, а к препаратам II ряда - менее активные и более токсичные. Препараты II ряда применяются в случаях возникновения лекарственной устойчивости микобактерий к препаратам I ряда.

К препаратам I ряда относятся стрептомицин, рифампицин, изониазид и его производные, этамбутол. Иногда в качестве препарата 1 ряда применяют натрия пара-аминосалицилат.

Стрептомицин является антибиотиком широкого спектра действия. Отличается высокой активностью в отношении микобактерий туберкулеза. В комбинации с другими противотуберкулезными средствами применяется для лечения разных форм туберкулеза (о свойствах стрептомицина подробнее см. главу 27, 1, е).

Рифампицин (рифадин, бенемид) - антибиотик широкого спектра действия, превосходит стрептомицин по противотуберкулезной активности. Эффективен в случаях туберкулеза, вызванного микобактериями, устойчивыми к прочим препаратам I ряда. Побочное действие рифампицина проявляется диспепсическими расстройствами, нарушениями функций печени и поджелудочной железы, аллергическими реакциями.

Изониазид - синтетическое противотуберкулезное средство. По химической структуре представляет собой гидразид изоникотиновой кислоты.

Изониазид обладает высокой активностью в отношении возбудителей туберкулеза и применяется для лечения всех его форм, но наиболее эффективен при остро протекающих формах. В отличие от стрептомицина и рифампицина он не влияет на прочие виды микроорганизмов. Изониазид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и легко проникает во все ткани организма. Длительность действия препарата после однократного приема колеблется в широких пределах: от 6 до 24 ч, так как скорость его инактивации в организме неодинакова.

При длительном применении изониазид часто вызывает эйфорию, бессонницу и другие побочные явления, связанные с возбуждением ЦНС. Кроме того, изониазид может вызывать поражения периферической нервной системы - полиневриты. Осложнения со стороны центральной и периферической нервной системы чаще развиваются у больных с медленной инактивацией изониазида. Указанные выше осложнения, очевидно, связаны с нарушениями баланса некоторых витаминов группы В под влиянием изониазида. В связи с этим для профилактики вызываемых изониазидом осложнений со стороны нервной системы рекомендуется назначать витамины комплекса В - пиридоксин и тиамин, а также глутаминовую кислоту. У больных, быстро инактивирующих изониазид, при его длительном применении могут возникать нарушения функций печени. Кроме отмеченных побочных эффектов, изониазид нередко вызывает диспепсические явления, аллергические реакции, лихорадку, головную боль, сердцебиение, боли в груди.

Прочие препараты из группы производных изониазида (гидразида изоникотиновой кислоты) - фтивазид, ИНГА-17 и др. - по свойствам и применению соответствуют изониазиду и иногда используются вместо него в качестве препаратов I ряда.

Этамбутол (миамбутол) - синтетический противотуберкулезный препарат, отличающийся по строению от изониазида и его производных. Действует на микобактерии туберкулеза, устойчивые к другим противотуберкулезным средствам. Эффективен при пероральном применении при разных формах туберкулеза. Длительность действия при однократном приеме составляет 12 ч и более.

Побочное действие этамбутола проявляется главным образом нарушениями зрения (расстройства цветового восприятия, снижение остроты зрения) и иногда аллергическими реакциями. При длительном применении этамбутола необходимо контролировать зрительную функцию.

Натрия пара-аминосалицилат (ПАСК) - синтетическое противотуберкулезное средство I ряда, являющееся натриевой солью пара-аминосалициловой кислоты. Как и другие синтетические противотуберкулезные средства, ПАСК действует только на микобактерии туберкулеза и неэффективен в отношении остальных типов микроорганизмов. По силе бактериостатического действия на микобактерии туберкулеза ПАСК уступает стрептомицину и другим препаратам I ряда, но по сравнению с ними менее токсичен для человека.

ПАСК хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и относительно равномерно распределяется во всех тканях организма. В организме большая часть ПАСК довольно быстро превращается в неактивное соединение и энергично выделяется почками. В связи с этим ПАСК обычно назначают в весьма высоких дозах (внутрь до 10 г в сутки). При необходимости иногда прибегают к капельным внутривенным введениям раствора ПАСК, чередуя их с приемом препарата внутрь. В комбинации с разными препаратами I и II ряда ПАСК применяется для лечения всех форм туберкулеза.

Побочное действие ПАСК чаще всего проявляется диспепсическими расстройствами (снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, понос или запор) и аллергическими реакциями (кожные сыпи, боли в суставах, лихорадка, астматические явления). Следует иметь в виду, что тяжелые аллергические реакции вплоть до анафилактического шока чаще всего возникают при внутривенном введении препарата. При внутривенных введениях ПАСК возможно также появление флебитов. В связи с этим вводить растворы ПАСК внутривенно необходимо через тонкие иглы, по возможности чередуя для инъекций разные вены.

В процессе лечения отдельными противотуберкулезными средствами к ним быстро развивается лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза, и тогда лечение становится неэффективным. С целью предупреждения развития лекарственной устойчивости микобактерии в современной практике для терапии туберкулеза назначают одновременно несколько (чаще всего 2-3) препаратов из разных групп противотуберкулезных средств, обладающих разным механизмом действия на микобактерии. Обычно применяют различные комбинации препаратов I ряда, например стрептомицин с изониазидом или этамбутол с изониазидом и т. д. Иногда препараты I ряда назначают в сочетании с препаратами II ряда. Если же лечение препаратами I ряда оказывается неэффективным из-за развития устойчивых форм микобактерии, то дальнейшую терапию проводят комбинациями препаратов II ряда.

К противотуберкулезным препаратам II ряда относятся некоторые антибиотики (канамицин, циклосерин) и синтетические средства (этионамид, протионамид, пиразинамид и др.).

Препараты

Стрептомицина сульфат, стрептомицина хлоркальциевый комплекс, Streptomycini sulfas, Streptomycini et Calcii chloridum - см. главу 27, 1, e (препараты).

Изониазид, Isoniazidum - белый порошок, горький на вкус, легко растворимый в воде.

Применяют внутрь по 0,3 г 2 раза в день или по 0,6 г 1 раз в день.

Высшие дозы (для взрослых): внутрь - разовая 0,6 г, суточная 0,9 г.

Формы выпуска: порошок; таблетки по 0,1 и 0,3 г.

Хранение: список Б; в защищенном от света месте.

Рифампицин, Rifampicinum - оранжевый кристаллический порошок, малорастворимый в воде.

Назначают внутрь по 0,3 г 2 раза в день до еды или по 0,45 г 1 раз в день.

Форма выпуска: капсулы по 0,05 и 0,15 г.

Хранение: список Б.

Этамбутол, Ethambutolum - белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде.

Назначают внутрь из расчета 0,015-0,025 г на 1 кг массы тела больного в день. Общую дозу препарата назначают на 1 -2 приема в сутки.

Форма выпуска: таблетки по 0,1; 0,2 и 0,4 г.

Хранение: список Б.

Натрия пара-аминосалицилат, Natrii para-aminosalicylas - белый слегка желтоватый или слегка розоватый порошок, легко растворимый в воде.

Внутрь назначают по 3-4 г на прием 3 раза в день через 30 мин - 1ч после еды. Препарат запивают молоком, щелочными минеральными водами или 2% раствором натрия гидрокарбоната. Внутривенно капельно вводят 3% раствор натрия пара-аминосалицилата. Общее количество раствора на одно вливание 250-500 мл. Вливания делают через день, а при хорошей переносимости - 5-6 раз в неделю.

Формы выпуска: порошок; гранулы; таблетки по 0,5 г; 3% раствор во флаконах по 250 и 500 мл.