3. Холиноблокирующие вещества

а) М-холиноблокирующие вещества

М-холиноблокаторы блокируют м-холинорецепторы, т. е. холинорецепторы, расположенные в клетках органов и тканей в области окончаний парасимпатических нервных волокон. Другими словами, м-холиноблокаторы блокируют влияния парасимпатической нервной системы на внутренние органы, железы. Таким образом, их действие противоположно эффектам, связанным с возбуждением парасимпатической иннервации (см. табл. 3).

М-холиноблокаторы учащают сердечные сокращения, расширяют зрачки, вызывают паралич аккомодации, снижают тонус гладких мышц бронхов, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов, уменьшают секрецию желез (бронхиальных, пищеварительных).

К м-холиноблокирующим веществам относятся атропин, препараты красавки (белладонны) - настойка красавки и экстракты красавки (сухой и густой), а также скополамин, платифиллин и метацин.

Наиболее известным препаратом данной группы является атропин, поэтому всю группу веществ нередко называют группой атропина, или атропиноподобными средствами.

Атропин - алкалоид, который содержится в ряде растений: красавке (белладонне), дурмане, белене.

Атропин расслабляет круговую мышцу радужной оболочки глаза, поэтому при его действии наблюдается расширение зрачков (см. рис. 9). Этот эффект атропина иногда используют в глазной практике для исследования глазного дна. Однако следует иметь в виду, что после однократного закапывания раствора атропина в конъюнктивальный мешок глаза действие препарата продолжается 7-8 дней. Все это время пациент испытывает определенные неудобства вследствие невозможности смотреть на яркий свет. Поэтому для исследования глазного дна лучше применять м-холиноблокаторы более короткого действия (например, гоматропин, действие которого продолжается около 20 ч).

Способность атропина расширять зрачок используют также при лечении иритов и иридоциклитов.

В связи с расширением зрачков атропин повышает внутриглазное давление и категорически противопоказан при глаукоме (!).

Воздействуя на глаз, атропин не только расширяет зрачки, но и изменяет преломляющую способность хрусталика. Атропин расслабляет ресничную мышцу глаза. При этом натягивается ресничный поясок, который растягивает хрусталик. Хрусталик становится более плоским (см. рис. 9), уменьшается его преломляющая способность, глаз устанавливается на дальнюю точку видения (пациент хорошо видит отдаленные предметы и плохо - предметы, находящиеся вблизи). Такое явление обозначают как паралич аккомодации.

Влияние атропина на аккомодацию глаза (продолжающееся несколько дней) используют при подборе очков для определения истинной кривизны хрусталика.

На другие ткани и органы атропин действует в течение 6-8 ч.

Атропин блокирует тормозящее влияние на сердце со стороны блуждающих нервов, поэтому он вызывает учащение сердечных сокращений. Этот эффект атропина используют при урежении сердечных сокращений (брадикардия).

В частности, атропин применяют перед эфирным наркозом (вводят под кожу) для предупреждения рефлекторной брадикардии, связанной с раздражающим влиянием эфира на рецепторы верхних дыхательных путей.

Атропин вызывает расслабление гладких мышц внутренних органов. В связи с этим атропин вводят под кожу или внутримышечно для устранения спазмов кишечника, желче- и мочевыводящих путей (такие спазмы называют коликами: кишечная, печеночная, почечная колика).

Расслабляющее влияние атропина на гладкие мышцы бронхов используют при бронхиальной астме для профилактики и купирования приступов удушья (спазм бронхов), возникающих при этом заболевании.

Способность атропина расслаблять гладкие мышцы желудка и кишечника используется при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом заболевании вследствие спазмов гладких мышц указанных органов больные испытывают сильные боли. Для устранения их назначают либо атропин (внутрь или под кожу), либо препараты красавки (например, таблетки с экстрактом красавки).

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, имеется избыточная секреция пищеварительных желез. Под влиянием атропина происходит снижение секреции желез, что определяет его терапевтическое действие при язвенной болезни.

Угнетающее влияние атропина на секрецию слюнных желез используют при болезни Паркинсона, которая обычно сопровождается сильным слюнотечением. При болезни Паркинсона атропин оказывается эффективным еще и потому, что он блокирует м-холинорецепторы ЦНС и уменьшает нарушения, характерные для этого заболевания (о лечении болезни Паркинсона см. главу 9).

Атропин снижает секрецию бронхиальных желез. Уменьшение секреции слюнных и бронхиальных желез используют в анестезиологии, особенно в случае применения средств для ингаляционного наркоза, которые обладают раздражающими свойствами (эфир для наркоза) и вызывают усиленную секрецию желез.

Атропин оказывает выраженное стимулирующее влияние на ЦНС, которое при передозировке препарата проявляется в виде психомоторного возбуждения.

Побочные эффекты применения атропина: сухость во рту, тахикардия, фотофобия (боязнь яркого света), затруднение ближнего видения, уменьшение потоотделения и др.

Для отравления атропином характерны тахикардия, сухость во рту, хриплый голос, расширение зрачков, нарушения зрения, покраснение кожи, головная боль, головокружение, нарушение координации. При более тяжелом отравлении повышается температура тела, нарастает двигательное и психическое возбуждение со спутанностью сознания. Больные теряют ориентировку, перестают узнавать окружающих, у них появляются зрительные и слуховые галлюцинации. В очень тяжелых случаях возникают судороги, которые сменяются состоянием угнетения, комой. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Лечение при отравлении атропином связано с большими трудностями, так как между атропином и веществами, возбуждающими м-холинорецепторы, имеется односторонний антагонизм: атропин устраняет действие м-холиномиметиков, но эти вещества в терапевтических дозах не устраняют действие атропина. Некоторый эффект при отравлении атропином дают антихолинэстеразные вещества, в частности физостигмин (вводят под кожу, в мышцы). В остальном лечение симптоматическое. При приеме атропина внутрь необходимо промывание желудка через зонд 0,05-0,1% раствором калия перманганата или раствором танина (можно использовать крепкий чай), внутрь назначают активированный уголь, солевые слабительные. При необходимости следует проводить искусственное дыхание. Для удаления яда из организма применяют гемосорбцию, форсированный диурез (см. раздел IV).

Препараты красавки (белладонны) в качестве основного действующего начала содержат атропин, поэтому в ряде случаев их применяют вместо атропина. Настойку красавки и ее экстракты (густой и сухой) назначают внутрь чаще всего при болях, связанных со спазмами гладких мышц желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих протоков (при холецистите, желчнокаменной болезни).

Скополамин - алкалоид, который содержится в тех же растениях, что и атропин; по химическому строению и фармакологическим свойствам сходен с атропином. В отличие от атропина почти всегда оказывает отчетливое угнетающее влияние на ЦНС, действуя как успокаивающее средство.

В практической медицине используют угнетающее влияние скополамина на центры, связанные с вестибулярным аппаратом. Так, например, скополамин применяют при вестибулярных расстройствах (нарушения равновесия, походки, головокружение), для профилактики морской и воздушной болезни (скополамин входит в состав таблеток "Аэрон", применяемых перед морскими поездками, полетами на самолетах).

Кроме того, скополамин применяют в тех же случаях, что и атропин: перед наркозом для профилактики рефлекторной брадикардии, для расширения зрачков при исследовании глазного дна, в качестве спазмолитического средства, для уменьшения секреции желез.

Платифиллин - алкалоид крестовника. Оказывает угнетающее влияние на периферические и в меньшей степени центральные м-холинорецепторы. Помимо м-холиноблокирующей активности, для платифиллина характерно миотропное спазмолитическое действие, т. е. расслабляющее влияние непосредственно на волокна гладких мышц внутренних органов, кровеносных сосудов. Таким образом, способность платифиллина расслаблять гладкие мышцы внутренних органов обусловлена двумя, качествами: м-холиноблокирующей активностью и миотропными спазмолитическими свойствами.

В связи с миотропным спазмолитическим действием платифиллин в отличие от других м-холиноблокаторов расширяет кровеносные сосуды и снижает артериальное давление.

Применяют платифиллин (вводят внутрь или под кожу) в основном при спазмах гладкой мускулатуры органов брюшной полости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме, в глазной практике - для расширения зрачка.

Метацин - синтетическое соединение, плохо проникает через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры, поэтому практически не влияет на ЦНС и мало изменяет величину зрачка и аккомодацию. По бронхолитическому действию превосходит атропин. Метацин применяют при бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при коликах, для профилактики рефлекторной брадикардии в анестезиологии. Противопоказан при глаукоме.

Препараты

Атропина сульфат, Atropini sulfas - белый порошок, легко растворимый в воде.

Внутрь атропин назначают в таблетках по 0,0005 г или по 5-8 капель 0,1% раствора 2-3 раза в день. Парентерально (под кожу, внутримышечно, внутривенно) вводят по 0,25-0,5 мл 0,1% раствора. В глазной практике атропин применяют в виде глазных капель и мази (0,5-1%).

Высшие дозы (для взрослых) внутрь и под кожу: разовая 0,001 г, суточная 0,003 г.

Формы выпуска: порошок; ампулы и шприц-тюбики по 1 мл 0,1% раствора; таблетки по 0,0005 г; глазная мазь 1%; глазные пленки с содержанием атропина по 0,0016 г в каждой. Входит в состав таблеток "Келлатрин".

Хранение: список А.

Настойка красавки (белладонны), Tinctura Belladonnae - прозрачная жидкость зеленоватого или бурого цвета.

Назначают внутрь по 5-10 капель.

Высшие дозы (для взрослых): разовая 0,5 мл (23 капли), суточная 1,5 мл (70 капель).

Хранение: список Б.

Экстракт красавки (белладонны) густой, Extractum Belladonnae spissum - густая масса темно-бурого цвета.

Назначают внутрь по 0,01-0,02 г в порошках, а также ректально в суппозиториях.

Высшие дозы (для взрослых) внутрь: разовая 0,05 г, суточная 0,15 г.

Хранение: список Б.

Экстракт красавки (белладонны) сухой, Extractum Belladonnae siccum - порошок бурого цвета.

По сравнению с густым экстрактом красавки в 2 раза менее активен; назначают внутрь.

Высшие дозы (для взрослых): разовая 0,1 г, суточная 0,3 г.

Хранение: список Б.

Экстракты красавки входят в состав таблеток "Бекарбон", "Беллалгин", "Белластезин", таблеток желудочных с экстрактом красавки, а также в состав суппозиториев ректальных "Бетиол" и "Анузол".

Скополамина гидробромид, Scopolamini hydrobromidum - бесцветные кристаллы или кристаллический порошок.

Назначают внутрь (в растворах) и под кожу по 0,00025-0,0003 г (0,05% раствор), а также в глазных каплях - 0,25% раствор.

Высшие дозы (для взрослых): внутрь и под кожу - разовая 0,0005 г, суточная 0,0015 г.

Формы выпуска: порошок; ампулы по 1 мл 0,05% раствора.

Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Платифиллина гидротартрат, Platyphyllini hydrotartras - белый порошок, легко растворимый в воде.

Назначают под кожу по 1-2 мл 0,2% раствора, внутрь по 0,003-0,005 г, в глазных каплях - 1% раствор.

Высшие дозы (для взрослых) внутрь и под кожу: разовая 0,01 г, суточная 0,03 г.

Формы выпуска: порошок; таблетки по 0,005 г; ампулы по 1 мл 0,2% раствора. Входит в состав таблеток "Тепафиллин", "Палюфин", "Плавефин".

Хранение: список А.

Метацин, Methacinum - белый кристаллический порошок, трудно растворимый в воде (1:200).

Назначают внутрь по 0,002-0,005 г 2-3 раза в день, под кожу, в мышцы или в вену по 0,5-1 мл 0,1% раствора.

Высшие дозы (для взрослых) внутрь: разовая 0,005 г, суточная 0,015 г; под кожу, в мышцы и в вену: разовая 0,002 г, суточная 0,006 г.

Формы выпуска: таблетки по 0,002 г; ампулы по 1 мл 0,1% раствора.

Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Примеры рецептов

Rp.: Solutionis Atropini sulfatis 0,1% - 1 ml 
     D.t.d.N. 6 in ampullis 
     S. Для введения под кожу по 0,5 мл.

Rp.: Suppositorium cum extracto Belladonnae 0,015 
     D.t.d.N. 12 
     S. По 1 суппозиторию 2 раза в день.