В аптеке и дома

Лекарство: что это такое?

От первой до последней страницы в этой книге будет идти речь о лекарствах. Что такое лекарство? Достаточно ли хорошо Вы, мой читатель, представляете себе это? Полагаю, что нет. Заглянем в Большую советскую энциклопедию. В 41-м томе 3-го издания 1978 г. на с. 821 читаем: "Лекарства - это вещества, применяемые для лечения и предупреждения заболеваний". Вот тебе и на! Оказывается, все, что кому-либо приходит в голову применить с лечебной целью, есть лекарство! Очень интересное определение.

С целью врачевания применялись в прошлом, да и сейчас, вещества, не оказывающие на организм больного никакого положительного влияния. Знахари всех стран и народов используют в своей деятельности мочу, подкожное сало животных, золу из печки, воду с уголька.

Если углубиться в историю, то можно встретить много любопытных "лекарств". Вот отрывок из лечебника в стихах неизвестного автора XV в.:

 Есть и такие, кто вовсе помет не считает лекарством. 
 "Вещь никудышная он", - полагают они, ошибаясь. 
 Если помет кабана несушеный с вином растирают. 
 Или с водой, то питье исцеляет кровавую рвоту, 
 Старые боли в боку и обычные боли к тому же. 
 Лучше его не найти, если будет он с уксусом смешан. 
 Он, как и овечий помет, разможенные кости скрепляет, 
 С воском и розовым маслом при вывихах он помогает*

^* (Цит. по Одо из Мена. О свойствах трав. М.: - Медицина. - 1976)

Обратимся к более позднему времени, всего 100 лет назад. В учебнике по фармакологии Г. Нотнагеля и М. Россбаха (СПб., 1885, с. 299) для лечения заворота кишок рекомендуется давать глотать больному металлическую ртуть, до 1 кг. Предполагается, что она своей тяжестью может развернуть перекрутившиеся кишечные петли.

В качестве курьеза в руководствах по фармакологии рассказывается о том, что некий прусский гренадер с успехом лечил многие болезни с помощью какого-то собственного лекарства. Слава об искусном лекаре дошла до Фридриха II, который заставил беднягу признаться в том, что его чудодейственное лекарство есть не что иное, как катыши-пилюли из солдатского хлеба. Как только секрет был раскрыт, лечение утратило эффективность.

Незадолго перед революцией в Петербурге были популярны "Капли барона Вревского". Их даже рассылали по почте в отдаленные уголки России. Впоследствии выяснилось, что это была обыкновенная вода из Невы, только в красивых пузырьках. В ФРГ арестовали самодеятельного лекаря Ульриха Шимица, который торговал таблетками для лечения глупости. Торговля шла очень бойко.

Впрочем, зачем совершать экскурсы в историю и дальние страны? Зайдите в любую гомеопатическую аптеку. Там в полном соответствии с "Руководством по гомеопатии" (М.: Медицина. - 1956.-с. 147, 192) Вам предложат для лечения фурункулеза раствор горного хрусталя в спирте в разведении 1:1 000 000 000 000 000 000 000 000 или для лечения глаукомы спиртовой раствор металлического золота.

Поскольку все эти средства были использованы "для лечения", более того, кое-кто после их применения, наверняка, испытывал облегчение, то, согласно Энциклопедии, приходится признать, что все они, включая помет кабана, являются лекарствами. Однако даже не с научной точки зрения, а просто, согласно элементарной логике, какие же это лекарства? Так, темнота, заблуждения, а может быть, и шарлатанство.

В 1954 г. много шума во врачебном и юридическом мире наделала такая история. Некий состоятельный француз страдал бронхиальной астмой. В то самое время когда здоровье больного ухудшилось, его лечащий врач наткнулся на рекламу нового противоастматического средства одной из швейцарских фирм. Немедленно была послана телеграмма с просьбой выслать лекарство самолетом. Лекарство прибыло и оказало волшебное действие - приступы не только прервались, но и прекратились. Но... прошел год и болезнь снова скрутила бедного француза. Немедленно была послана новая телеграмма и столь же быстро получено лекарство. На сей раз с письмом. В нем значилось: "Глубокоуважаемый коллега! Мы просим Вас участвовать в нашем эксперименте по проверке эффективности нового препарата. В присланных Вам ампулах, внешне ничем не отличаемых от тех, которые Вы использовали ранее, находится не лекарство, а подкрашенная стерильная вода. Просим вас сообщить о ее эффективности". Врач чертыхнулся, но, делать нечего, начал вводить больному это мнимое лекарство. Как он и ожидал, эффекта не последовало. В ответ на его грозную телеграмму с требованием выслать настоящее лекарство и не морочить ему голову пришел ответ: "Глубокоуважаемый коллега! Мы просим извинить нас за маленькую мистификацию, но дело в том, что первый раз мы прислали Вам воду, а второй раз это было настоящее лекарство. Своим опытом Вы подтвердили его низкую эффективность. Примите наши уверения в глубочайшем почтении. Искренне Ваши..." Разразился скандал. Врач подал на фирму в суд. Та обратилась к Международной организации юристов. Дело закончилось тем, что фирма вернула деньги за лекарство, но... поскольку первый раз вода вылечила больного, а второй раз врач знал, что вводит воду, т. е. действовал на свой страх и риск, фирма не была оштрафована.

Эта история весьма поучительна во многих отношениях. Она послужила толчком к появлению в большинстве стран закона, запрещающего производить испытания новых лекарств на больных без их согласия. После этого инцидента началось широкое изучение эффективности лекарств-пустышек, которые в научной литературе получили название "плацебо" (от латинского placet - представляется, кажется). Больной получает то, что создает впечатление, будто бы его лечат. Очень скоро удалось установить, что при многих болезнях плацебо может быть высокоэффективным. Наибольший эффект - излечение в 58 % случаев - был получен при морской болезни. В результате обследования, которое охватило несколько тысяч больных, удалось установить, что при головной боли, послеоперационных болях, кашле, стенокардии, гипертонической болезни I степени, простудных заболеваниях, бессоннице и многих других страданиях плацебо эффективно в среднем в 35,2 ± 2,2 % случаев.

Согласно данным известного венгерского фармаколога Б. Ишшекутца, использование плацебо для проверки эффективности новых лекарственных препаратов было впервые предложено Г. Пеффером в 1945 г. Наибольший плацебо-эффект получен при головной боли и морской болезни, наименьший - при гипертонии (18,4%), стенокардии (12 %) и запорах (12 %). Ученые установили, что эффективность плацебо зависит также от того, знает ли врач о назначении пустышки вместо лекарства или нет. Оказалось, что при уверенности врача в надежности препарата его эффективность возрастает еще на 10 %.

Согласно современным Международным правилам, ни одно лекарство не может поступить в аптеку и быть назначено врачом до того, как оно не пройдет специального доклинического (в опытах на животных) и клинического обследования. Последнее состоит из этапов изучения безопасности препарата, доказательства его эффективности и преимущества перед имеющимся в распоряжении медицины в настоящее время.

Проведение двойного слепого контроля является величайшим методическим достижением фармакологии. Никакие уверения в том, что то или иное вещество в каких-то условиях оказало лечебное действие, если при этом не был соблюден принцип двойного слепого контроля, не являются доказательными и к рассмотрению не должны приниматься.

Теперь сформулируем определение: "Лекарством называется вещество (препарат), который способствует выздоровлению с частотой, превышающей эффект плацебо". Например, ацетилсалициловая кислота устраняет послеоперационные боли в среднем у 78 % больных. Однако у 35,2 % такой же эффект наблюдается после назначения плацебо! Кроме того, 10 % больным становится лучше только от одного врачебного убеждения. Получается, что фактический лечебный эффект ацетилсалициловой кислоты составляет 78-35,2-10=29,8 %. Негусто. Современные болеутоляющие средства, такие как бруфен или напроксен, имеют суммарную эффективность, достигающую 90 %.

Интересные факты привел один из крупнейших специалистов в области объективной оценки действия лекарств проф. Б. Е. Вотчал. Оказывается, он по собственному почину провел испытание эффективности одного из снотворных средств в сравнении с пустышкой еще в 1926 г. У ¹/₃ больных пустышка была столь же эффективна, как и лекарство. Но самое интересное в другом. Некоторым больным, давая лекарство, говорили, что оно очень слабое. И снотворное не действовало, т. е. оказывалось хуже пустышки! Сейчас установлено, что в том случае, если больным говорят о том, что лекарство опасно, а дают плацебо, то у некоторых из них, а именно у 10 %, возникают побочные эффекты. Наиболее частым осложнением лечения пустышкой является сонливость, далее по убывающей идут слабость и ощущение усталости, тошнота, сухость во рту, сердцебиение. В отдельных случаях даже появляются сыпь и аллергические реакции, ведь психика - мощнейшее орудие выздоровления - может обернуться и против больного.

Все крупнейшие медики мира указывали на значимость психотерапевтического воздействия лекарственных препаратов. Вы, конечно, помните врача, который лечил Наташу Ростову? Его прототипом для Л. Н. Толстого послужил один из основоположников отечественной терапии - Матвей Мудров. В своих сочинениях он советовал: "При назначении лекарства растолковать не только внешние его свойства, но и действие оного. Тогда больной будет принимать лекарство с восхищением, а сие восхищение, радость и уверенность бывают иногда полезнее самого лекарства. Больной считает часы и минуты, ожидая действия от лекарства, и думает более о выздоровлении, нежели о болезни".

В 1963 г. проф. Б. Е. Вотчал писал: "Мы не собираемся отказываться от психотерапевтического эффекта лекарственной терапии... Мы за то и за другое, но следует стремиться знать удельный вес прямого и непрямого действия лекарств. Особенно важно знать это при оценке новых лекарственных средств".

В последние годы в силу ряда причин в популярных изданиях начали "пугать" больных лекарствами, рассказывая об "ужасах" самолечения и побочных эффектах, которые якобы ожидают каждого, кто добивается лечения современными средствами. К сожалению, не все знают, что в нашей стране лекарственные препараты, в том числе и зарубежные, могут применяться только с разрешения специально созданного весьма компетентного учреждения - Фармакологического комитета. Более того, согласно приказу министра здравоохранения СССР разрешается "выпуск только таких новых препаратов, которые имеют значительные преимущества перед препаратами, уже применяемыми в лечебной практике". Это исключительно важное обстоятельство качественно отличает советскую медицину и фармакологию от наук, ответственных за лечение больных в некоторых капиталистических странах. Нужно четко представлять себе, что опасны не лекарства, а их неправильное применение.

Итак, есть лекарства и "лекарства", эффективные средства терапии и плацебо, вещества, проверенные в соответствии с законами науки, и снадобья. Есть ли официальный термин для их различения? Есть. Большая медицинская энциклопедия (изд. 3-е. - 1980. - Т. 12. - С. 1563) предлагает название: "Лекарственные средства". Это "химические соединения природного или синтетического происхождения и их сочетания, употребляемые для лечения, предупреждения или диагностики заболеваний, разрешенные Министерством здравоохранения СССР для применения". Перечень лекарственных средств содержится в Государственном реестре. На 1 января 1982 г. в него входило 2488 лекарственных средств и 268 лекарственных растений, на 1 января 1987 г. - уже 2555 лекарственных средств и 300 растений. Таким образом, число активных лекарств с каждым годом увеличивается. Естественно, что наряду с ростом числа препаратов происходит и их обновление. Ежегодно некоторое количество веществ по ряду причин исключают из реестра, и они перестают быть лекарственными средствами. В 1986 г. из реестра исключено 25 наименований и включено 79 новых. Отдельные лекарственные средства не только исключают из реестра, но и запрещают применять. Так, например, приказом министра здравоохранения СССР от 16 июля 1980 г. запрещено применять некоторые гомеопатические средства, в том числе гриб мухомор красный, ветки казачьего можжевельника, керосин, кору волчьего лыка, корни веха ядовитого, траву болиголова пятнистого, траву вороньего глаза, траву очитки ядовитой, настойку тарантула, сучье молоко, настойку паука-крестовика. Заканчивая рассказ о настоящих лекарственных средствах и лекарственных пустышках, отметим, что для успеха лечения имеет значение очень много сопровождающих назначение лекарств обстоятельств. Главное из них - авторитет врача. С. П. Боткин постоянно удивлялся, как это лекарства, назначаемые им, действовали, а те же лекарства, но назначаемые его учениками, нет. Имеют значение и сами слова, которые говорит врач. В этом отношении весьма поучителен рассказ одного из крупнейших хирургов нашей страны С. И. Спасокукоцкого.

"Однажды вхожу в трамвай и сажусь. Вдруг мужчина, напротив, вскакивает, хватает за руки расположившихся рядом с ним женщин, видимо жену и дочь, подводит ко мне, и все они втроем бухаются на колени. С трудом их поднял и начал расспрашивать, в чем дело. "Ну как же, - говорит мужчина, - я лежал в больнице, и было мне очень плохо, просто умирал. Вы пришли с обходом, посмотрели меня, велели обратить на меня особое внимание и сказали только одно слово! И все сразу переменилось. Лечение стало другое, и я начал поправляться". И тут в памяти всплыло. Больной, как мне казалось, действительно был безнадежен. Я подвел к нему врачей и студентов и сказал: "Обратите внимание на этого больного. Это moribundus, что по-латыни значит "тот, который должен умереть". И пошел дальше. После моих слов к нему действительно стали относиться внимательнее, но большую часть лекарств отменили". Слово оказалось сильнее лекарств.