Глава 10. Местноанестезирующие средства

Как было уже отмечено, обезболивание может быть достигнуто применением как наркозных, так и анальгезирующих средств. В этих случаях обезболивание является результатом угнетающего влияния указанных веществ на центральную нервную систему. Однако можно вызвать обезболивание также путем непосредственного воздействия на периферическую нервную систему (стволы и нервные окончания чувствительных нервов). Такой вид обезболивания носит название местной анестезии (от греч. an -отрицание, aesthesis — ощущение). В этом случае происходит выключение не только болевой, но и всех других видов чувствительности в определенном, ограниченном участке тела. Сознание и другие функции организма при этом не нарушаются. Применяемые для местной анестезии средства носят название местноанестезирующих.

Местную анестезию можно получить, применяя как физические факторы, так и лекарственные препараты. Из физических факторов следует назвать охлаждение. Охлаждение тканей вызывают нанесением на кожу легко испаряющихся жидкостей (эфир, хлорэтил). Этот метод используется главным образом в амбулаторной практике при небольших операциях (вскрытие абсцесса и т. п.).

При нанесении анестезирующего средства на смешанный нерв в первую очередь и от меньших концентраций нарушается проведение нервных импульсов по чувствительным волокнам, идущим в составе смешанного нерва, что приводит к локализованной потере чувствительности в определенной области, соответствующей разветвлению этого нерва. Двигательные волокна более устойчивы к действию местноанестезирующих средств, поэтому утрата чувствительности не сопровождается параличом мускулатуры. Проведение возбуждения по двигательным нервам нарушается только в результате применения этих веществ в более высоких концентрациях.

При резорбтивном действии наиболее чувствительна к местноанестезирующим средствам центральная нервная система. Парализующее влияние местноанестезирующих средств на центральную нервную систему развивается при относительно меньших концентрациях препарата в крови, чем те, которые необходимы для прекращения функции периферической нервной системы.

Местноанестезирующие средства находят применение в хирургической практике в целях обезболивания при различных оперативных вмешательствах, а также в других областях медицины.

В Советском Союзе местная анестезия применяется широко при самых разнообразных хирургических вмешательствах от вскрытия абсцесса в амбулаторной практике до операций на органах брюшной и грудной полости. Обширные наблюдения хирургов свидетельствуют о том, что при хорошо проведенном местном обезболивании реже встречаются осложнения в послеоперационном периоде, больной быстрее выздоравливает.

Достоинством местной анестезии является то, что она создает полный перерыв в проведении возбуждения с периферии: многочисленные чрезвычайной силы раздражения, возникающие в операционном поле, не достигают центральной нервной системы.

В некоторых случаях хирурги, оперируя даже под общим наркозом, производят инъекции местноанестезирующих средств в так называемые рефлексогенные зоны, богатые нервными элементами, так как при наркозе, хотя больной и не ощущает боли, импульсы, идущие из операционной раны, достигают центральной нервной системы и при недостаточной глубине наркоза вызывают различные, иногда тяжелые нарушения, вплоть до шока.

К недостаткам местной анестезии следует отнести то, что иногда, несмотря на правильно проведенную анестезию, не удается достигнуть полного устранения болевых ощущений. Наряду с этим у эмоциональных больных с неустойчивой нервной системой ожидание операции, вся обстановка операционной служат причиной перевозбуждения нервной системы с последующим ее истощением. Поэтому местную анестезию часто сочетают с применением небольших количеств неингаляционных наркотиков, снотворных и анальгетиков, назначая их накануне или в день операции per os, внутримышечно и в клизмах. Применяя различные комбинации лекарственных препаратов, стремятся к частичному выключению сознания у больного, чтобы он поступал в операционную в состоянии дремоты или сна. При проведении операции реакция со стороны больного в этом случае незначительна. При совместном применении с наркозными, снотворными и анальгезирующими средствами действие местноанестезирующих средств усиливается.

В настоящее время проводится большое количество работ по созданию новых, более совершенных, местноанестезирующих средств. Для того чтобы лекарственные препараты этой группы могли найти применение в медицинской практике, они по своим свойствам должны удовлетворять определенным требованиям. Очень важно, чтобы анестезия наступала при таких концентрациях препарата, которые не повреждают ни самой нервной ткани, ни окружающих тканей. Анестезии не должно предшествовать раздражение нервных окончаний и связанное с этим чувство боли. Большое значение имеет также длительность анестезии. Она должна быть достаточной для проведения операции (примерно около 30—40 минут). Желательно, чтобы препарат не обладал сосудорасширяющим действием, так как это ведет к усилению всасывания его в кровь, а также к усилению кровопотери при операции. В известной степени сосудорасширяющее действие препарата может быть ослаблено добавлением адреналина, сужающего сосуды и тем способствующего усилению и увеличению продолжительно» сти анестезии. Необходимым условием является растворимость препарата в воде. Препарат должен быть достаточно стойким, чтобы можно было готовить стерильные растворы. Препарат не должен быть токсичным.

В зависимости от способа нанесения анестетика на ткани различают несколько видов анестезии.

Поверхностная, или терминальная, анестезия развивается в том случае, когда препарат наносят на поверхность слизистой оболочки (глаза, носоглотки и др.) При этом парализуются окончания чувствительных нервов. Для терминальной анестезии пригодны вещества, способные хорошо проникать в слизистые оболочки.

Инфильтрационная анестезия заключается в обильном послойном пропитывании тканей, начиная с кожи, раствором анестетика. Под инфильтрационной анестезией производят как малые, так и большие операции. Пропитывая ткани, анестезирующее вещество парализует заключенные в них чувствительные окончания, а также проходящие нервные волокна.

При проводниковой анестезии, как указывает само название, анестетик вводят вокруг нервных стволов или внутрь их. В результате на известном участке нерва образуется перерыв (блок) в проводимости нервных импульсов, идущих с периферии от нервных окончаний, и наступает анестезия в ограниченной области, соответствующей разветвлению нерва.

Спинномозговая анестезия по своей сущности близка к проводниковой. Производят прокол в поясничной части позвоночника между I и II поясничным позвонком, выпускают некоторое количество спинномозговой жидкости и с помощью той же иглы вводят в субарахноидальное пространство, раствор анестетика. Распределяясь в спинномозговой жидкости, анестезирующее вещество парализует задние чувствительные корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой чувствительности (а в дальнейшем и двигательных функций) ниже сосковой линии, включая и нижние конечности. Если анестетик проникает выше, к продолговатому мозгу, то возможны осложнения со стороны дыхания. Поэтому прокол иглой и последующее введение анестетика производят при сидячем положении больного.

От спинномозговой анестезии нужно отличать эпидуральную. В этом случае анестезирующее вещество вводится в спинномозговой канал снаружи твердой мозговой оболочки спинного мозга, в эпидуральное пространство. Анестезирующее вещество приходит в соприкосновение с нервными стволами, покрытыми плотной оболочкой, и для получения эффекта требуется вводить большие количества раствора анестетика.

За последнее время в Советском Союзе разработан метод внутрикостной анестезии. Раствор препарата, введенный через иглу в эпифиз любой кости, направляется через вены эпифиза в поверхностные и глубокие вены, что приводит к пропитыванию всех тканей конечности введенным раствором и развитию анестезии.

В зависимости от способа анестезии применяют растворы анестетиков различной крепости. Так, для инфильтрационной и внутрикостной анестезии они применяются в относительно слабых концентрациях и в довольно больших количествах, для проводниковой и спинномозговой анестезии употребляют растворы более концентрированные и в малом количестве.

Для местной анестезии применяется ряд веществ. Их родоначальником является кокаин. Этот алкалоид был выделен в 1860 г. из южноамери канского растения Erytroxylon Coca. Местноанестезирующее действие кокаина было впервые описано русским ученым В. К. Анрепом в 1879 г. Однако в медицинской практике кокаин с этой целью начал применяться позднее. По химическому строению кокаин представляет собой метиловый эфир бензоилэкгонина. При гидролизе он распадается на бензойную кислоту, метиловый спирт и экгонин. Анестезирующее действие кокаина связывают с наличием в его молекуле остатка бензойной кислоты (С₆Н₅СО). Для проявления анестезирующего действия необходимо также, чтобы соединение носило характер эфира, что достигается заменой водорода в карбоксильной группе на метиловый радикал. При отсутствии эфирной связи анестезирующее действие соединения исчезает. Экгонин придает молекуле кокаина характер азотистого основания и он может быть заменен другими аминоалкоголями.

Кокаин

Эти данные о роли различных группировок в молекуле кокаина были использованы при изыскании новых синтетических, менее токсичных, но достаточно эффективных веществ, обладающих местноанестезирующим действием.

Кокаин через неповрежденную кожу не всасывается, но очень хорошо всасывается со слизистых оболочек, попадая в общий ток крови, что в некоторых случаях может стать причиной отравления при использовании даже малых его количеств.

Симптомы отравления иногда развиваются столь неожиданно для врача и больного и в столь тяжелой форме, что кокаин часто называют коварным ядом.

Большая часть введенного кокаина в организме разрушается, около 5% его выделяется почками в неизмененном виде.

Кокаин обладает сильным местноанестезирующим действием, парализуя возбудимость окончаний чувствительных нервов, а также блокируя проведение центростремительных импульсов по афферентным нервам. Длительность анестезии составляет 10—30 минут. Она зависит от быстроты всасывания кокаина в общий ток крови. Длительность анестезии кокаином можно увеличивать, применяя его растворы с добавлением адреналина. Последний, суживая кровеносные сосуды, уменьшает всасывание кокаина способствует более длительному его пребыванию на месте нанесения. Кроме того, под влиянием адреналина усиливается анестезирующее действие кокаина.

При нанесении на слизистые оболочки кокаин уменьшает секрецию, вследствие чего они становятся более сухими. Это необходимо иметь в виду при закапывании раствора кокаина в глаз. Рекомендуется после закапывания накладывать на глаз повязку, чтобы не образовалось помутнения или изъязвления роговицы.

Из других свойств кокаина следует отметить его влияние на адренореактивные системы. Кокаин, снижая активность фермента моноаминоксидазы, инактивирующегонорадреналин, способствует накоплению его в тканях и более длительному действию на эффекторные органы. Поэтому после введения кокаина в результате стабилизации норадреналина развиваются эффекты, сходные с возбуждением симпатической нервной системы, для которой норадреналин является медиатором (передатчиком нервного возбуждения с нерва на исполнительный орган). Наблюдается расширение зрачка, так как мышца, расширяющая зрачок, иннервируется симпатической нервной системой; по той же причине учащается сердечный ритм, сужаются сосуды и тормозится двигательная функция кишечника. На фоне действия кокаина влияние адреналина и норадреналина на кровяное давление и кишечник выражено в большей степени.

В настоящее время кокаин находит применение почти исключительно J3 целях поверхностной анестезии. Несмотря на хорошо выраженное местно-анестезирующее действие, для других видов анестезии кокаин не применяется. Широкому применению кокаина в медицинской практике препятствует его высокая токсичность. Кокаин может вызывать как острое, так и хроническое отравление. Известны случаи острого смертельного отравления после смазывания раствором кокаина слизистой носа или глотки.

Резорбтивное действие кокаина направлено на центральную нервную систему. Кокаин называют нервным ядом. Его действие заключается в возбуждении клеток центральной нервной системы, сменяющемся их парали-. чом. Чувствительность различных нервных клеток к кокаину неодинакова, вследствие чего картина острого отравления кокаином отличается большим многообразием, так как одновременно может иметь место угнетение одних отделов центральной нервной системы (главным образом психосенсорных центров) и возбуждение других.

При отравлении кокаином наблюдаются бледность лица, расширение зрачков, общая слабость, обморочное состояние вследствие спазма сосудов мозга, нарушение функции сердечно-сосудистой системы и дыхания, иногда сильнейшее двигательное возбуждение, тонические и клонические судороги, бред и галлюцинации. Смерть чаще наступает от паралича дыхания, реже от остановки сердца.

При обморочном состоянии для расширения сосудов мозга рекомендуется вдыхание амилнитрита; с целью подавления судорог применяют вдыхание эфира и хлороформа. При ослаблении сердечной деятельности и падении кровяного давления назначают камфару, кофеин, кардиазол. Применяется также вдыхание кислорода с добавлением углекислоты для возбуждения дыхательного центра.

Причиной хронического отравления кокаином является развивающееся к нему пристрастие, обусловленное тем, что он, как и некоторые другие вещества, способен вызывать эйфорию (состояние возбуждения, сопровождающееся хорошим настроением и ощущением полного благополучия). При этом улучшается работоспособность, притупляется чувство голода и усталости, а также другие неприятные переживания, появляется стремление двигаться, болтливость. Некоторые больные отмечают чувство невесомости. Такое состояние повышенной активности длится после приема одной дозы кокаина около 2 часов. Затем оно сменяется упадком сил и депрессией. Кокаин вызывает пристрастие и привыкание. Уже после первых приемов может появляться синдром абстиненции (воздержания), характеризующийся общей слабостью, депрессией, неприятными ощущениями в различных частях тела. У лиц, длительно принимающих кокаин, развиваются парестезии, проявляющиеся в том, что больные ощущают под кожей ползающих жуков, червей, вшей, клопов и т. д. Личность больного постепенно деградирует. Он перестает интересоваться работой, семьей, не следит за собой, становится неряшливым, эгоистичным. Деятельность такого наркомана бывает направлена главным образом на то, чтобы добыть новые порции кокаина. Нередко больные кончают жизнь самоубийством. Отнятие кокаина производят в специальных лечебных учреждениях. Одновременно назначают возбуждающие и сердечные средства.

Установление факта, что остаток бензойной кислоты в молекуле кокаина играет основную роль в проявлении анестезирующих свойств кокаина, привело к тому, что было синтезировано большое количество соединений — производных бензойной кислоты, заменителей кокаина. Из них наибольшее практическое значение приобрели эфиры парааминобензойной кислоты.

Новокаин — хлоргидрат диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты, по силе анестезирующего действия уступает кокаину (примерно в 2 раза), но он в 4 раза менее токсичен. Таким образом, новокаин обладает большей широтой терапевтического действия, чем кокаин.

Новокаин

Новокаин нашел применение в качестве местноанестезирующего средства, особенно для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Новокаин менее пригоден для целей поверхностной анестезии в связи с тем, что он плохо всасывается слизистыми оболочками.

Чтобы получить анестезию слизистых оболочек, необходимо применить концентрированные растворы новокаина, но они оказывают на ткани повреждающее действие.

К числу недостатков новокаина относится кратковременность его действия, что имеет особое значение при проведении длительных операций.

Сочетание новокаина с адреналином приводит к снижению токсичности новокаина, а также к усилению и увеличению длительности анестезии.

В последнее время, помимо применения в качестве местноанестезирующего средства, новокаин широко используют внутривенно при лечении многих заболеваний (гипертоническая болезнь, облитерирующий эндартериит, язвенная болезнь, некоторые нервные заболевания и др.). При различных заболеваниях часто производят новокаиновую блокаду (по методу А. В. Вишневского), когда новокаин в слабых концентрациях вводят в околопочечную клетчатку, богатую нервными элементами.

Предполагается, что лечебный эффект новокаиновых блокад обусловлен ослаблением интероцептивных рефлексов, исходящих из очага поражения, что, по современным взглядам, может благоприятствовать ликвидации патологического процесса в организме и выздоровлению.

Растворы новокаина применяют также при приготовлении растворов пенициллина для внутримышечных инъекций. Получающаяся при этом новокаиновая соль пенициллина медленно всасывается и обеспечивает продолжительное действие антибиотика (см. Пенициллин).

В организме новокаин расщепляется на парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол, причем продукты расщепления менее токсичны, чем сам новокаин.

Имеется основание предполагать, что этот процесс может протекать у разных лиц с неодинаковой скоростью, что зависит от индивидуальных различий в активности ферментов, способствующих распаду новокаина в организме.

Возможно, что этот механизм и лежит в основе различной чувствительности больных к новокаину. При малой активности ферментов токсичность новокаина для данного субъекта будет возрастать, что приводит к возникновению нежелательных побочных реакций.

Продукты гидролиза новокаина выводятся с мочой, причем параами-нобензойная кислота в виде ацетилированной формы выводится почти полностью, диэтиламиноэтанол — примерно в количестве 20—30%.

При применении новокаина могут возникнуть побочные реакции в виде головокружения, общей слабости, снижения кровяного давления, коллапса и шока. Новокаин не вызывает пристрастия и привыкания.

При комбинированном применении сульфаниламидов и новокаина образующаяся при гидролизе последнего парааминобензойная кислота снижает в некоторой степени антибактериальное действие сульфаниламидных препаратов (см. Сульфаниламиды).

К сложным эфирам парааминобензойной кислоты относится анестезин (этиловый эфир парааминобензойной кислоты). Он, так же как новокаин, обладает местноанестезирующим действием, но плохая растворимость в воде ограничивает практическое применение препарата. Для оперативных вмешательств он не применяется. Иногда его назначают наружно при кожных заболеваниях как противозудное средство или внутрь (при неукротимой рвоте).

Анестезин

Дикаин — хлоргидрат диметиламиноэтилового эфира пара-бутилами-нобензойной кислоты. По силе местноанестезирующего действия, а также по токсичности превосходит новокаин и кокаин. Токсичность дикаина в 10 раз больше, чем новокаина. Дикаин применяется в глазной практике для терминальной анестезии и для смазывания слизистых верхних дыхательных путей, в отоларингологической практике при проведении некоторых операций. Дикаин быстро всасывается слизистыми оболочками и может вызвать токсический эффект, что требует большого внимания со стороны врача к состоянию больного. По возможности дикаин желательно заменять другими препаратами. Не следует применять растворы дикаина для закапывания в нос. В некоторых клиниках препарат используют для перидуральной анестезии. К растворам дикаина обычно добавляют адреналин, что приводит к усилению и удлинению анестезии.

Дикаин

Совкаин — хлоргидрат диэтиламиноэтиламида α-бутоксицинхониновой кислоты. По строению молекулы он не принадлежит к сложным эфирам, что обеспечивает стойкость вещества. В связи с этим местноанестезирующее действие совкаина отличается большей длительностью по сравнению с новокаином, а также большей силой (в 15—20 раз). Вместе с тем совкаин значительно токсичнее новокаина и кокаина.

Совкаин

Совкаин применяется почти исключительно для спинномозговой анестезии. Перед инъекцией совкаина с этой целью совершенно обязательным является подкожное введение хлористоводородного эфедрина для предупреждения понижения кровяного давления.

Ограниченное число имеющихся местноанестезирующих средств, к тому же не лишенных побочных влияний, показывает, что поиски новых соединений с аналогичным типом действия являются настоятельно необходимыми.

Препараты

Кокаин хлористоводородный (Cocainum hydrochloricum), ФVIII (A). Белый кристаллический порошок, растворимый в воде. Назначают в виде водных растворов с добавлением адреналина для закапывания в глаз (1—2%) и для смазывания слизистых оболочек носа, гортани (2—5%).

Высшие дозы: 0,03 г (0,03 г).

Новокаин (Novocainum), ФVIII (Б). Бесцветные кристаллы, растворимые в воде. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25—0,5% раствор, для спинномозговой — 5% (по 1—2 мл), для проводниковой -1—2% раствор. Для новокаиновых блокад и внутривенного введения готовят 0,25% раствор в изотоническом растворе хлористого натрия. Препарат применяют также внутрь и внутрикожно (для паравертебральной блокады) .

Высшая разовая доза новокаина: 0,2 г (под кожу).

При постепенном введении слабых растворов новокаина для инфильтрационной анестезии по ходу операции допускается применение более высоких доз.

Масляный раствор новокаина выпускается в виде 5 % раствора основания в персиковом масле в ампулах по 5 мл для подкожного и внутримышечного введения. Оказывает длительное местноанестезирующее действие (в течение нескольких дней). Инъекции производят непосредственно в очаг болевых ощущений.

Анестезин (Anaesthesinum), ФVIII (Б). Белый кристаллический порошок, нерастворимый в воде. Применяется для местноанестезирующего действия в мазях (5—10%) и присыпках, в свечах (по 0,05—0,1 г), внутрь в порошках по 0,2—0,3 г.

Высшие дозы: 0,5 г (1,5 г).

Дикаин (Dicainum), ФVIII (А). Белый кристаллический порошок, растворимый в воде. В глазной практике применяют по 1—2 капли 0,25— 1% раствора. Растворы более крепкие (свыше 2%) повреждают эпителий роговицы и вызывают гиперемию и отек конъюнктивы (слизистой оболочки глаза). Под кожу дикаин избегают применять из-за высокой его токсичности.

Высшие дозы: под кожу 0,015 г (0,03 г).

Совкаин (Sovcainum), ФVIII (А). Белый кристаллический порошок, растворимый в воде. Для спинномозговой анестезии готовят 0,5—1% раствор, вводят не более 1 мл.

Высшие дозы при введении в спинномозговой канал: 0,01 г.