Глава 16. Диуретические (мочегонные) средства

При ряде патологических состояний, например при сердечной недостаточности, заболеваниях почек, циррозе печени, нередко происходит задержка воды в организме и развиваются отеки, накапливается жидкость в полостях тела - брюшной (асцит), плевральной. В происхождении отеков большую роль играет задержка в организме ионов натрия. Эти ионы осмотически наиболее активны, т. е. по сравнению с другими ионами способны удерживать наибольшее количество молекул воды.

Диуретические средства способствуют выведению из организма избытка ионов натрия и воды. С помощью современных диуретиков можно увеличить мочеотделение (диурез) до 6-8 л в сутки (в норме суточный диурез около 2 л), что приводит к быстрому уменьшению отеков.

В связи с выведением из организма ионов натрия диуретики снижают артериальное давление, поэтому их применяют также для лечения артериальной гипертензии (см. главу 14, 4, г).

При отравлениях веществами, которые выводятся из организма почками, диуретики применяют для ускоренного выведения яда (форсированный диурез; см. раздел IV).

Основной структурной единицей почек является нефрон (рис. 22). Он включает сосудистый клубочек, состоящий из кровеносных капилляров, и канальцевый аппарат: проксимальные канальцы, петля нефрона (петля Генле) и дистальные канальцы. Через стенки сосудов клубочка и его капсулу (капсула Шумлянского-Боумена) происходит фильтрация плазмы крови. Образующийся фильтрат содержит все составные части плазмы крови, за исключением крупномолекулярных белков. Фильтрат поступает в канальцы нефрона, где большая его часть подвергается обратному всасыванию (реабсорбция), т. е. всасывается из просвета канальцев через их стенки в окружающую ткань и вновь поступает в кровь. В сутки образуется 150-170 л фильтрата; 99% этого количества подвергаются обратному всасыванию и только 1% (1,5-1,7 л) выделяется в виде конечной мочи.

Рис. 22. Схема нефрона. Основные процессы реабсорбции и секреции в почечных канальцах

Для того чтобы увеличить выделение из организма ионов натрия (Na⁺) и воды, наиболее целесообразно уменьшить их обратное всасывание. Легко подсчитать, что уменьшение реабсорбции фильтрата даже на 5% увеличивает диурез почти на 8 л.

В проксимальных канальцах путем активного транспорта специальными ферментными системами реабсорбируется около 70% ионов Na⁺. Вместе с ионами Na⁺ реабсорбируется и связанная с ними вода. Вода реабсорбируется также в нисходящей части петли нефрона (ионы Na⁺ в этом отделе не реабсорбируются). В восходящей части петли нефрона и "разводящем сегменте", который находится на границе между восходящей частью петли нефрона и дистальным канальцем, реабсорбируется 25% ионов Na⁺ (вода в этом отделе не реабсорбируется). В дистальных канальцах и корковом отделе собирательных трубок реабсорбируется 5% ионов Na⁺. В этом отделе их реабсорбция стимулируется альдостероном (гормон коры надпочечников, см. главу 19, 7, а).

В собирательных трубках под влиянием гипофизарного антидиуретического гормона (вазопрессин) реабсорбируется вода.

В проксимальных канальцах реабсорбируется 70% ионов хлора (Cl^-) за счет электростатического взаимодействия с ионами Na⁺. В восходящей части петли нефрона ионы Cl^- реабсорбируются активно (ионы Na⁺ в этом отделе реабсорбируются пассивно за счет электростатического взаимодействия с ионами C1^-).

Ионы калия (К⁺) реабсорбируются в основном в проксимальных канальцах и частично - в восходящей части петли нефрона. В дистальных канальцах и корковом отделе собирательных трубок происходит выделение ("секреция") ионов К⁺ в просвет канальцев. Этот процесс стимулируется альдостероном. Таким образом, альдостерон стимулирует реабсорбцию ионов Na⁺ и выделение из организма ионов К⁺.

В почечных канальцах происходит также реабсорбция Са²⁺, HCO₃^- и других ионов.

Различные мочегонные средства, помимо влияния на реабсорбцию ионов натрия, могут изменять реабсорбцию и, следовательно, выделение из организма других ионов, в частности ионов хлора и калия. Это приводит к определенным нарушениям функций организма. Так, усиленное выделение ионов хлора ведет к гипохлоремическому алкалозу (сдвиг КОР в основную сторону).

В связи с избыточным выделением из организма ионов калия возникает гипокалиемия - снижение содержания калия в крови, что может сопровождаться, например, нарушениями сердечной деятельности.

Современные диуретики представлены следующими группами: 1) средства, влияющие на функции эпителия почечных канальцев; 2) антагонисты альдостерона; 3) осмотические диуретики.