а) Средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства)

Стенокардия (angina pectoris) проявляется обычно в виде приступов сильных болей за грудиной с иррадиацией болей в левую руку, левую лопатку. Приступы стенокардии связаны с остро возникающей кислородной недостаточностью сердца.

Особенно часто встречается стенокардия напряжения, при которой приступы загрудинных болей закономерно возникают при физическом или эмоциональном напряжении. Объясняется это следующим. При напряжении усиливается работа сердца и повышается потребность сердца в кислороде. В здоровом сердце в ответ на это расширяются коронарные сосуды и увеличивается коронарный кровоток (доставка кислорода к сердцу). При атеросклерозе коронарных сосудов их способность к расширению ограничена. Поэтому в ответ на повышение потребности сердца в кислороде не происходит достаточного увеличения его доставки к сердцу - возникает кислородная недостаточность.

Наиболее тяжелая форма стенокардии - стенокардия покоя, при которой приступы возникают в состоянии покоя, вне связи с физическим или эмоциональным напряжением. Стенокардия покоя связана обычно с тяжелым атеросклеротическим поражением коронарных сосудов.

Относительно редкой формой стенокардии является стенокардия Принцметала, при которой коронарная недостаточность возникает вследствие спазмов коронарных сосудов. При этой форме стенокардии атеросклероз коронарных сосудов обычно мало выражен. Спазмы коронарных сосудов могут возникать рефлекторно при самых различных воздействиях (болевое или холодовое раздражение, заболевания внутренних органов и др.).

При стенокардии напряжения и стенокардии покоя эффективны лекарственные средства, которые снижают потребность сердца в кислороде (препараты нитроглицерина, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон). При стенокардии Принцметала эффективны препараты, расширяющие коронарные сосуды (препараты нитроглицерина, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон, коронарорасширяющие средства миотропного действия). Принципы действия антиангинальных средств представлены на схеме 1.

Схема 1

Приступ стенокардии может прекратиться самостоятельно без всяких последствий, но может привести и к развитию инфаркта миокарда. Поэтому каждый приступ стенокардии необходимо купировать с помощью антиангинальных средств быстрого действия, например нитроглицерина. Смысл назначения лекарств в данном случае состоит в том, чтобы не допустить возникновения инфаркта миокарда. При нарушении кровотока в каком-либо коронарном сосуде его функции начинают выполнять развивающиеся коллатерали других коронарных сосудов. Если с помощью лекарств в течение определенного времени предотвращать возникновение инфаркта миокарда, нарушенное кровообращение в участке мышцы сердца постепенно восстанавливается.

Наряду с купированием приступов стенокардии проводят систематическую терапию лекарственными средствами для профилактики приступов.

Препараты нитроглицерина. Нитроглицерин - одно из самых эффективных средств при стенокардии. По химическому строению нитроглицерин относится к органическим нитратам^* и представляет собой бесцветную маслообразную жидкость, обладающую сильными взрывчатыми свойствами. В медицинской практике используют 1% спиртовой или масляный раствор нитроглицерина, которые не являются взрывоопасными. Кроме растворов, нитроглицерин назначают в таблетках по 0,0005 г, что соответствует примерно 3 каплям спиртового раствора. Указанные препараты нитроглицерина используют чаде всего для купирования приступов стенокардии. При начинающемся приступе таблетку нитроглицерина, капсулу с его масляным раствором или 1-2 капли спиртового раствора на кусочке сахара помещают под язык (сублингвальное введение). Препарат хорошо всасывается через слизистую оболочку ротовой полости, действие его развивается очень быстро, через 1-2 мин и продолжается 20-30 мин. Обычно после применения нитроглицерина боли быстро проходят.

^* (Из органических нитратов при стенокардии применяют также нитросорбит, эринит, которые называют органическими нитратами длительного действия. Эти препараты назначают внутрь в таблетках. Длительность их действия 4-6 ч. По эффективности при стенокардии они уступают нитроглицерину.)

Для систематической профилактики стенокардии указанные препараты нитроглицерина малопригодны из-за кратковременности их действия. Однако в том случае, когда больной знает, что ожидаемое физическое или эмоциональное напряжение может вызывать у него приступ стенокардии, нитроглицерин может быть применен профилактически непосредственно перед напряжением; на 20-30 мин препарат "защитит" больного от приступа стенокардии.

Для систематической профилактики приступов стенокардии используют препараты нитроглицерина пролонгированного (длительного) действия - сустак, нитронг, тринитролонг. Сустак в виде таблеток назначают внутрь 2-3 раза в день. Действующее начало таблеток - нитроглицерин - высвобождается из таблеток медленно и обеспечивает терапевтическое действие в течение 6-8 ч. Аналогичный, но несколько более продолжительный эффект дают таблетки препарата нитронг. Тринитролонг выпускают в форме пластинок, которые больной приклеивает к десне; в зависимости от дозы нитроглицерина в пластинке (0,001 или 0,002 г) препарат действует 2-4 ч. Действие пластинок тринитролонга развивается быстро, поэтому препарат можно использовать и для купирования приступов стенокардии.

Механизм действия нитроглицерина состоит из нескольких компонентов. Во-первых, нитроглицерин расширяет венозные и артериальные сосуды большого и малого круга кровообращения, что связано с миотропным спазмолитическим действием препарата^*. При этом снижается венозное давление и, следовательно, уменьшается приток венозной крови к сердцу. Нитроглицерин снижает также артериальное давление и в связи с этим уменьшает нагрузку на сердце. Все это ведет к уменьшению работы сердца, вследствие чего снижается его потребность в кислороде. Во-вторых, нитроглицерин устраняет и предупреждает рефлекторные спазмы коронарных сосудов, блокируя коронаросуживающие рефлексы в ЦНС. В-третьих, нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды и таким образом улучшает коллатеральное кровообращение в ишемизированном участке миокарда.

^* (В качестве миотропного спазмолитического средства нитроглицерин способен также расслаблять гладкие мышцы бронхов, кишечника, мочеточников и др.)

Побочные эффекты препаратов нитроглицерина связаны в основном с его сосудорасширяющим действием. Так, при приеме нитроглицерина под язык возможны покраснение лица, ощущение жара. Из-за расширения и пульсации сосудов головного мозга может возникнуть головная боль, иногда очень сильная. Снижение артериального давления, которое характерно для действия нитроглицерина, может сопровождаться головокружением, шумом в ушах. В случае передозировки нитроглицерина возможны сосудистый коллапс (резкое падение артериального давления) и обморок. Сходные побочные эффекты возможны и при использовании препаратов нитроглицерина длительного действия.

При систематическом применении нитроглицерина к нему развивается привыкание: в первую очередь уменьшаются побочные эффекты (исчезает головная боль), медленнее развивается привыкание к терапевтическому действию препарата. В связи с этим при систематическом применении, например, таблеток нитроглицерина их количество на однократный прием приходится увеличивать до 2-3. Ни в коем случае нельзя назначать такую дозу лицам, принимающим нитроглицерин впервые (опасность коллапса!).

β-Адреноблокаторы. Относящиеся к этой группе анаприлин, метопролол, талинолол и др. (см. главу 4; 2, а) ослабляют и урежают сокращения сердца и в связи с этим уменьшают потребность сердца в кислороде. Коронарные сосуды β-адреноблокаторы не только не расширяют, но могут даже суживать. Препараты особенно эффективны при стенокардии напряжения и покоя. Их используют для систематической профилактики приступов стенокардии. При резкой отмене β-адреноблокаторов возможно обострение коронарной недостаточности вплоть до инфаркта миокарда ("синдром отмены").

Блокаторы кальциевых каналов. Затрудняют проникновение внеклеточного кальция через мембраны мышечных волокон сердца и кровеносных сосудов (избирательно блокируют кальциевые каналы). Эти вещества ослабляют и урежают сокращения сердца и в связи с этим снижают потребность сердца в кислороде. Кроме того, препараты этой группы расширяют коронарные сосуды и увеличивают коронарный кровоток. Блокаторы кальциевых каналов - верапамил (изоптин), фенигидин (нифедипин, коринфар) и др. - используют для профилактики приступов стенокардии. Препараты противопоказаны при сердечной недостаточности, нарушениях атриовентрикулярной проводимости, артериальной гипотензии. Не следует сочетать их с β-адреноблокаторами, так как при этом побочные эффекты усиливаются.

Амиодарон (кордарон) урежает и несколько ослабляет сокращения сердца, снижая таким образом его потребность в кислороде, а также расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к миокарду. Препарат применяют для профилактики приступов стенокардии.

Миотропные коронарорасширяющие средства - дипиридамол (курантил), карбокромен (интенсаин, интенкордин), папаверин, но-шпа (производное папаверина) и др. - эффективны при стенокардии Принцметала. При стенокардии напряжения и стенокардии покоя эти препараты могут ухудшать кровоснабжение ишемизированного участка миокарда за счет преимущественного расширения сосудов неишемизированной зоны ("синдром обкрадывания"). Вместе с тем при систематическом применении коронарорасширяющие средства способствуют развитию коллатерального кровообращения в сердце.

Валидол - 25-30% раствор ментола в изовалериановоментиловом эфире. Применяется для купирования приступов стенокардии. С этой целью 4-5 капель валидола на кусочке сахара или 1-2 таблетки (содержат по 0,06 г валидола, что соответствует примерно 3 каплям препарата) помещают под язык. Действующее начало валидола - ментол (см. главу 2) раздражает рецепторы полости рта, вследствие чего рефлекторно расширяются коронарные сосуды. Действие препарата развивается через 1-2 мин.

Валидол значительно менее эффективен при приступах стенокардии по сравнению с нитроглицерином. Как раздражающее средство он может уменьшить боль при стенокардии не за счет расширения коронарных сосудов, а в связи с отвлекающим действием. Поэтому в случае недостаточно выраженного действия валидола при приступе стенокардии надо срочно применить нитроглицерин.

В сочетании с нитроглицерином, настойками ландыша и валерианы валидол входит в состав капель Вотчала, которые назначают по 10-15 капель при приступах стенокардии.